Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen im Überblick
Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist es, die Kostendeckung für die Grundversorgung im Krankheitsfall sicherzustellen. Der dafür notwendige Leistungsumfang ist rechtlich festgeschrieben. Viele Kassen bieten jedoch Zusatzleistungen an.
Die von der GKV zu erbringenden Leistungen zur Förderung der Gesundheit und zur Verhütung von Krankheiten sind im Sozialgesetzbuch (SGB V) gesetzlich festgeschrieben. Aus diesem Grund ist der Leistungsumfang bei allen Kassen zu 90 bis 95 Prozent identisch. Die Beiträge der Krankenkassen sind aus diesem Grunde ebenfalls weitgehend gleich. Die freiwilligen zusätzlichen Leistungen und Bonusprogramme können sich jedoch erheblich unterscheiden und sollten bei der Wahl der Krankenkasse berücksichtigt werden.
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Für die gesetzlichen Krankenkassen existiert keine detaillierte Liste, die alle Leistungen einzeln aufführt. Oft ist dennoch die Rede vom sogenannten gesetzlichen Leistungskatalog, der aus maßgeblichen Richtlinien besteht. Ausschlaggebend ist das Sozialgesetzbuch (SGB), wonach Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung haben. Dazu zählen:
- die ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Behandlung von Krankheiten
- Krankheitsfrüherkennung und Krankheitsverhütung (Prävention)
- die (häusliche) Krankenpflege
- Rehablitationsmaßnahmen und Versorgung mit Medikamenten
Umfang der Krankenkassenleistungen
Auch die Inanspruchnahme der Leistungen sowie die Leistungsgewährung müssen sich im Rahmen gesetzlicher Richtlinien befinden:
| Anspruch auf Leistung | Leistungsgewährung |
|---|---|
| Vorliegen der Voraussetzungen, die im SGB gefordert werden | Gewährung entweder in Sachleistungen und Dienstleistungen (Behandlungen) oder Geldleistungen (z.B. Mutterschaftsgeld) |
| Aussetzung der Leistungen bei Aufenthalten im Ausland oder bei gleichzeitiger Inanspruchnahme ähnlicher Leistungen durch eine Unfallversicherung | Gebot der Wirtschaftlichkeit: Leistungen müssen wirtschaftlich sinnvoll und medizinisch notwendig sein |
| Eingeschränkter Anspruch oder kompletter Entfall des Anspruches, wenn Folgeerkrankungen auftreten, die nachweislich aus medizinisch nicht notwendigen Maßnahmen resultieren (z.B. nach Tätowierungen oder plastischen Eingriffen) | Kontinuierliche Überprüfung des Leistungskataloges durch den Gemeinsamen Bundesausschuss* |
* Organ der Selbstverwaltung von Ärzten und gesetzlichen Krankenkassen
Zusatzleistungen in der GKV
Politische und finanzielle Gründe können dazu führen, dass gesetzlich zugesicherte Leistungen vom Gesetzgeber verändert werden. Die dadurch entstehenden Versicherungslücken können allerdings mithilfe privater Zusatzkrankenversicherungen geschlossen werden. Nach dem Baukastenprinzip können Versicherte einen zusätzlichen Versicherungsschutz in beispielsweise folgenden Bereichen wählen:
zusätzliche Zahnversicherung
Krankenversicherung fürs Ausland
PKV-Krankentagegeldversicherung
private Pflegezusatzversicherung
Die Kosten der Zusatzversicherung richten sich wie bei privaten Krankenversicherungen nach dem gewählten Leistungsumfang, dem Eintrittsalter und mitunter auch dem Gesundheitszustand. Der Abschluss einer privaten Zusatzversicherung ist insbesondere für Angestellte und Arbeitnehmer mit einem Einkommen unterhalb der Versicherungspflichtgrenze empfehlenswert.
Gesund durch Bewegung – Kurse
Neben den Bonusprogrammen bieten die Kassen zusätzliche Gesundheitskurse an, die sich meist im Rahmen der Prävention befinden. In nachfolgenden Bereichen können Versicherte u.a. Kurse in Anspruch nehmen:
- Bewegung (z.B. Rückenkurse, Wassergymnastik)
- Ernährung (z.B. Ernährungsberatung, Gesunde Ernährung, Gesundes Abnehmen)
- Entspannung (z.B. Yoga-Kurse, Stressbewältigung, autogenes Training)
- Reduktion von Suchtmitteln (z.B. Kurse zur Raucherentwöhnung)
Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) – Vorteile für GKV-Versicherte
Wer zur Zeit dringend einen Termin beim Facharzt benötigt, muss in der Regel bis zu 3 Monate und länger warten. Gesundheitsminister Jens Spahn (CDU) will dem entgegen wirken und hat nun das neue Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) verabschiedet. Für die gesetzlich versicherten Patienten soll es künftig u.a. zu folgenden positiven Veränderungen kommen:
Terminservicestellen werden zu zentralen Anlaufstellen für Patienten ausgebaut
Mehr Sprechstunden beim Arzt:
- Hausärzte: mindestens 25 h pro Woche
- grundversorgende Fachärzte: mindestens fünf offene Sprechstunden pro Woche
Kassenärztliche Vereinigungen müssen in Gebieten mit ärztlicher Unterversorgung für Abhilfe sorgen, z.B. durch eigene Praxen oder mobile bzw. telemedizinische Versorgungsangebote.
Wer immer zuerst zum Hausarzt geht, soll einen Bonus durch die Krankenkasse erhalten.
Qualität sichern: Abschaffung der Ausschreibungen der Krankenkassen für Hilfsmittel wie Gehhilfen, Rollstühle oder Windeln
Blankoverordnungen für Physio- und Ergotherapie sowie Logopädie: Art und Dauer der Behandlung kann durch Therapeut individueller bestimmt werden
Krankenkassen in der Pflicht: Einführung der elektronischen Patientenakte (ePA) bis spätestens 2021. Bei verpasster Frist, droht eine Kürzung der Verwaltungsausgaben.
Gesetzlich Versicherte mit substanziellem HIV-Infektionsrisiko haben Anspruch auf Präexpositionsprophylaxe (PrEP). Patienten, die an keimzellschädigenden Therapien teilnehmen müssen, können Keimzellgewebe, Ei- und Samenzellen einfrieren und lagern lassen, um nach der Genesung eine künstliche Befruchtung zu ermöglichen.
*Das Gesetz tritt ca. Mai 2019 in Kraft
Leistungsabrechnung durch Kassenärzte
Grundsätzlich rechnen Vertragsärzte oder -zahnärzte alle erbrachten medizinischen Leistungen quartalsweise mit der Kassen(-zahn-)ärztlichen Vereinigung (KV/KZV) ihrer jeweiligen Region ab. Diese übernimmt nach der Abrechnungsprüfung die Gesamtabrechnung mit der Krankenkasse. Von dort erhält die K(Z)V die Vergütung gemäß Gebührenordnung und gibt diese an den behandelnden Zahnarzt oder Arzt weiter.
Krankenhäuser, Reha-Einrichtungen, Apotheken, Heilmittelerbringer und sonstige Leistungserbringer rechnen dagegen direkt bei der zuständigen Krankenkasse ab. Die Grundlage für die Abrechnung von Behandlungen über Privatleistungen bildet hingegen die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) nach denen die Honorare der Ärzte bestimmt werden.
| Gesamtvergütung | Sondervergütung |
|---|---|
| Basis: Punktesystem, das jeder Einzelleistung einen Punktewert zuordnet (gemäß Einheitlichem Bewertungsmaßstab – EBM) | Errechnen sich aus weiteren Leistungen |
| Jeder Punkt entspricht einem finanziellen Gegenwert (diese sind in den regionalen Vergütungsregelungen verankert) | Beispiele: Hausarztmodell, strukturierte Behandlungsprogramme, integrierte Versorgung |
Erweiterung des Grundschutzes: Zusatzleistungen der Krankenkasse
Im Zuge der Gesundheitsreform sollte der Wettbewerb zwischen den gesetzlichen Krankenkassen, aber auch den privaten Versicherungsträgern gestärkt werden. Seither versuchen die Krankenkassen mit diversen Zusatzleistungen um Versicherte zu werben, die sich in Art und Umfang zum Teil deutlich unterscheiden und an verschiedene Zielgruppen angepasst sind: Dazu gehören auch Online-Angebote für internetaffine Patienten.
+ Medizinische Telefonberatung
Viele Krankenkassen bieten einen medizinischen Telefonservice an, bei dem sich Versicherte durch einen Experten zu sämtlichen Thema im Bereich Gesundheit beraten lassen können. Das betrifft beispielsweise den Bereich Familienplanung, eine ärztliche Zweitmeinung, Transplantationen, aber auch Unklarheiten nach einem Arztbesuch. Je nach Krankenkasse ist der Service bis zu 24 Stunden täglich verfügbar. Dazu gehören zum Beispiel alle Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK), die Bergische Krankenkasse, die IKK gesund plus sowie die Techniker.
+ Übernahme von Reiseimpfungen
Für einige Reisegebiete gibt es eine Vielzahl empfohlener Impfungen, die für die Betroffenen sehr hohe Kosten verursachen können. Einige Anbieter übernehmen neben den regulären Impfungen auch die Kosten für Reiseimpfungen, sofern sie vom Robert-Koch-Institut empfohlen worden sind. Die Erstattung erfolgt entweder anteilig oder komplett. Die BKK Euregio, die BKK Exklusiv, die hkk oder die AOK Nordwest bieten diesen Service neben anderen an.
+ Weitere Zusatzleistungen der Kassen für Versicherte:
- Bonusprogramme
- Gesundheitskurse
+ Vermittlung von Terminen bei Fachärzten
Viele Versicherte müssen in der Aussicht auf einen Facharzttermin mehrere Monate warten. Zahlreiche Krankenkassen erleichtern die Terminfindung durch einen speziellen Service, der häufig telefonisch oder auf der Homepage der jeweiligen Krankenkasse angeboten wird. Für die Versicherten wird die Wartezeit durch die direkte Vermittlung häufig um einige Woche verkürzt. Diesen Service bietet beispielweise die actimonda Krankenkasse, die pronova BKK oder die IKK gesund Plus.
+ Zusätzliche Untersuchungen in der Schwangerschaft und Hebammenrufservice
Während einer Schwangerschaft schafft es Sicherheit, wenn die Möglichkeit zu zusätzlichen Untersuchungen besteht oder die Kosten beispielsweise mehrere Ultraschalltermine übernommen werden. Auch ein Hebammenrufservice wird von vielen Krankenkassen ohne weitere Beiträge übernommen. Viele Versicherer bieten sogar beide Leistungen in vollem Umfang an, dazu gehören unter anderem die BKK Herkules, die IKK Brandenburg und Berlin oder die AOK Niedersachsen.
+ Homöpathie und alternative Behandlungen
Der Bereich der alternativen Medizin findet immer mehr Anhänger und Befürworter. Daher bieten mittlerweile immer mehr Krankenkassen auch die Erstattung alternativer Behandlungsmethoden oder homöopathischer Medikamente an. Dazu zählen unter anderem die Audi BKK, die BKK firmus, die BKK Freudenberg, die BKK ProVita, die BKK HMR, die BKK VerbundPlus, die BKK VBU, die HEK sowie viele andere bundesweit oder regional agierende Krankenkassen.
+ Mögliche künftige Zusatzleistungen der Krankenkassen:
Bonusprogramm und Gesundheitskurse sichern Prämien
Gesundheitsbewusstes Verhalten und regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen werden von vielen Krankenkassen mit attraktiven Sach- oder Geldprämien belohnt. Entsprechend können Versicherungsnehmer, die in vorgeschriebenen Abständen vorbeugende Maßnahmen durchführen, bis zu mehreren Monatsbeiträgen zurückerstattet bekommen. Versicherte müssen folgende Voraussetzungen zur Teilnahme an einem Bonusprogramm erfüllen:
- Anmeldung bei der jeweiligen Kasse
- Erhalt eines Bonusheftes, in dem alle Untersuchungen und Kurse gesammelt werden
- Erhalt der Leistungen bei Erreichen der entsprechenden Punkte
Das Sammeln der Bonusleistungen erfolgt in der Regel über ein Versicherungsjahr hinweg und wird von den Krankenkassen auf unterschiedliche Art und Weise abgerechnet. Einige Anbieter vergeben Bonuspunkte und belohnen die Versicherten mit Erreichen einer bestimmten Punktzahl. Andere Krankenkassen hingegen belohnen nach einer vorgegebenen Anzahl von Leistungen.
Info: Häufige Bonusprogramme
- Vorsorgeuntersuchungen
- z.B. Blutzucker, Blutbild
- regelmäßige Zahnvorsorge
- professionelle Zahnreinigung
- Gesundheitskurse z.B. Yoga
- Ernährungsberatung
- Suchtberatung
- Krebsfrüherkennung
- Vorsorge in der Schwangerschaft
- Schutzimpfungen nach Empfehlung des RKI
- aktive Mitgliedschaft im Verein / Sportstudio
Viele Kassen erstatten Gesundheitskurse
Viele Gesundheitskurse wie Yoga oder Pilates werden zwar im Rahmen des Bonusprogramms anerkannt, müssen aber häufig von den Versicherten selbst bezahlt werden. Lediglich von der Krankenkasse selbst durchgeführte Kurse sind in der Regel nicht mit weiteren Kosten verbunden. Da das gesundheitsbewusste Verhalten der Versicherungsnehmer aber auch außerhalb der kasseneigenen Kurse unterstützt werden soll, zahlt mittlerweile ein Großteil aller gesetzlicher Kassen bis zu zwei Kurse im Jahr.