Rückkehr in die GKV: Zurück in die Gesetzliche!

Wer sich einmal für die private Krankenversicherung (PKV) entschieden hat, hat es häufig schwer, danach wieder in eine gesetzliche Krankenversicherung (GKV) eintreten zu können. Der Gesetzgeber sieht dafür enge Voraussetzungen vor.
Sich in jungem Alter und mit gutem Gesundheitszustand preisgünstig bei einem privaten Anbieter zu versichern und in höherem Alter zu einer gesetzlichen Krankenkasse zurückzukehren, die sogenannte „Rosinenpickerei“ zwischen den Systemen, ist politisch nicht gewollt und daher nur in Ausnahmefällen möglich. Auch die Wiederaufnahme von Menschen ohne Krankenversicherung ist nur unter Inkaufnahme hoher Nachzahlungen für nichtversicherte Jahre möglich. Welche Möglichkeiten es gibt und was Versicherte dabei beachten sollten.

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Ausnahmeregelungen
Regelung für Nichtversicherte
Altersgrenze 55 Jahre

Wechsel von der PKV in die GKV

KrankenkassenvergleichWer einmal den Status „Privatversicherter“ erlangt hat, kann nur zurück in die gesetzliche Krankenkasse, wenn er in der GKV versicherungspflichtig wird oder die Bedingungen der Familienversicherung erfüllt. Eine Ausnahme bilden angehende Studenten: Hier ist der Wechsel unkompliziert, denn sie können sich zu Beginn ihres Studiums für die gesetzliche oder private Krankenversicherung entscheiden, unabhängig davon wie sie bisher versichert waren. Für Angestellte, Selbständige und Schwerbehinderte gelten beim Wechsel unterschiedliche Regelungen. Grundlagen dafür sind die Paragraphen 5, 6 und 9 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V).

Regelungen für Selbständige

VergleichenFür Selbständige (Ausnahme: Künstler und Publizisten) gilt die Versicherungspflicht in der GKV nicht. Sie können frei wählen, in welchem System sie sich krankenversichern. Sind sie aber einmal Mitglied in der PKV, können sie nur zurück in die GKV, wenn sie eine nichtselbständige Hauptbeschäftigung aufnehmen, deren Arbeitsentgelt unterhalb der Versicherungspflichtgrenze liegt. Wird gar kein Einkommen mehr erzielt, ist unter Umständen auch eine beitragsfreie Mitversicherung in der Familienversicherung über den Ehepartner möglich. Dabei sollte bedacht werden, dass erst nach einer Vorversicherungszeit von 2 Jahren ein Anspruch auf Pflegegeld besteht. Verbraucherschützer empfehlen daher, die Beiträge für die private Pflegeversicherung weiterhin zu zahlen. Wer als Künstler/Publizist selbständig tätig ist, kann durch einen Wechsel über die Künstlersozialkasse (KSK) in der GKV aufgenommen werden.

Regelungen für Arbeitnehmer

Privat versicherte Angestellte unter 55 Jahre, können auf Antrag zu einer gesetzlichen Krankenkasse zurück, wenn ihr Einkommen dauerhaft unter die Versicherungspflichtgrenze sinkt. Dies ist beispielsweise der Fall, wenn das Brutto­einkommen langsamer als die Versicherungs­pflicht­grenze wächst oder der Arbeitnehmer dieses aufgrund einer Teilzeitbeschäftigung unter die aktuelle Einkommensgrenze drücken kann. Auch durch den Bezug von Arbeitslosengeld I kann eine Rückkehr in das gesetzliche System erfolgen. Für Versicherte über 55 Jahre gelten besondere Bedingungen

Ausnahmeregelungen für Schwerbehinderte

Per Definition gelten Menschen nach § 2 SGB IX als schwerbehindert, wenn ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 50 vorliegt und die psychischen sowie physischen Fähigkeiten länger als sechs Monate vom (für das Lebensalter typischen) Normalzustand abweichen, wodurch eine Teilhabe am sozialen Geschehen erheblich beeinträchtigt wird. Für PKV-Mitglieder mit Schwerbehindertenstatus gilt laut SGB V § 9 ein besonderes Zugangsrecht zur Gesetzlichen. Wenn der Schwerbehinderte selbst, ein Elternteil oder Ehegatte bzw. Lebenspartner innerhalb der letzten fünf Jahre vor dem Beitritt mindestens drei Jahre gesetzlich versichert war, können Betroffene als freiwilliges Mitglied in die gesetzliche Krankenversicherung zurückkehren. In der Regel wird das Beitrittsrecht zur GKV von einer Altersgrenze abhängig gemacht, die in den Satzungen der Krankenkassen festgeschrieben werden. Die meisten Anbieter begrenzen die Aufnahme schwerbehinderter Menschen auf 45 Jahre, somit müssen alle unterhalb dieser definierten Grenze aufgenommen werden. Allerdings ist die Mehrheit der Schwerbehinderten älter als 55 Jahre, einige (wenige) Krankenkassen verzichten daher auf Zugangsbeschränkungen und ermöglichen den Wechsel in eine gesetzliche Krankenkasse unabhängig vom Alter des Betroffenen.

  • GKV-Zugangsrecht für Schwerbehinderte …
    (Stand: März 2020)

Sind die Voraussetzungen erfüllt, können Verbraucher sich zwischen einer freiwilligen Krankenversicherung in der GKV oder einem privaten Versicherungsschutz entscheiden. Aber Achtung – haben sich Versicherte einmal für die PKV entschieden, ist eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung auch als freiwilliges Mitglied nur in wenigen Fällen möglich.

Vereinfachte Rückkehr in die GKV für Menschen ohne Krankenversicherung

Auch heute noch sind Hunderttausende in Deutschland ohne Krankenversicherung. Seit der Einführung der Krankenversicherungspflicht wird ihre Rückkehr durch Nachzahlungsforderungen für Zeiten der Nichtversicherung ab 2007 erschwert. Die Bundesregierung hat eine Reform der Wiederaufnahme beschlossen: Wer sich bis Ende 2013 bei einer Krankenversicherung gemeldet hat – die Zuordnung erfolgt meist nach der Berufsgruppe – wurde von den Forderungen befreit. Wer die Frist verpasst hat, muss dagegen Prämiennachzahlungen in Kauf nehmen. Aber auch hier gilt: Je länger Sie mit der GKV Rückkehr warten, umso mehr Kosten könnten auf Sie zukommen.

ACHTUNG: Altersgrenze 55 beachten!

Doch auch, wenn alle nötigen Bedingungen erfüllt sind, der Wechsel von PKV in die GKV ab 55 Jahren ist mit weiteren Hürden verbunden. Personen über 55 Jahre haben kaum eine Chance zum Wechsel. Ab diesem Alter sind Versicherungsnehmer in der Regel versicherungsfrei und müssen in der privaten Versicherung versichert bleiben.

Es sei denn, sie können für die letzten 5 Jahre nachweisen, dass eine Versicherungspflicht bestanden hat – über die Pflichtversicherung oder freiwillige Krankenversicherung. Eine Ausnahme besteht bei Aufnahme in die Familienversicherung des gesetzlich versicherten Partner. Das eigene Einkommen muss dafür unter 435 Euro monatlich liegen bzw. 450 Euro bei einem Minijob. Ein Wechsel über 55 zurück in die Gesetzliche ist folglich ausgeschlossen, wenn der Versicherte in den letzten 5 Jahren die Hälfte dieser Zeit:

  • nicht gesetzlich versichert war oder
  • von der Versicherungspflicht befreit war (z. B. als gut verdienender Arbeitnehmer oder Beamter) oder
  • hauptberuflich selbstständig tätig war oder
  • mit einer Person verheiratet war, die eine dieser Voraussetzungen erfüllt.

Möglichkeiten bei Arbeitslosigkeit und bei Renteneintritt

Wer seinen Job verliert und Arbeitslosengeld I (ALG I) bezieht, kann sich in der Regel wieder gesetzlich versichern. Personen, die vor dem Bezug von Arbeitslosengeld II (ALG II, Hartz-IV) dagegen PKV-Mitglied waren, müssen auch als Arbeitslose privat krankenversichert bleiben. Es besteht immer die Möglichkeit in einen Basistarif zu wechseln.

Auch Rentner bleiben in der Regel privat versichert. In der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) werden Personen versicherungspflichtig, die in der zweiten Hälfte der Erwerbstätigkeit mindestens zu 90 Prozent gesetzlich versichert waren (9/10-Regelung). Ist diese Mindestversicherungszeit nicht erfüllt, kann sich nur freiwillig in der KVdR versichern, wer in den letzten fünf Jahren mindestens 24 Monate lang in der GKV war oder wenn aktuell mindestens ein Jahr lang eine Pflichtversicherung vorlag.

2017 regelte eine Gesetzesänderung die Mitgliedschaft in der GKV neu: Für jedes (Stief- oder Pflege-) Kind wird eine Zeit von drei Jahren auf die erforderliche Mitgliedszeit angerecht. Die Kinderzeiten können für die 9/10-Regelung genutzt werden. Je mehr Kinder, um so leichter der GKV-Zugang.

Wer in dem 5-Jahres-Zeitraum vorübergehend im europäischen Ausland oder einem Land tätig war, mit dem Deutschland ein Sozialabkommen vereinbart hat, kann sich unter Umständen diese Zeiten auch als Versicherungszeiten anrechnen lassen.

Der Gesetzgeber will somit verhindern, dass die „guten Risiken“ – also junge und gesunde Menschen – in der PKV und die „schlechten Risiken“ – also ältere und häufiger kranke Menschen – gesetzlich versichert sind. Für den umgekehrten Krankenkassenwechsel gesetzlich in privat gilt die Grenze von 55 nicht.

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Befreiung von der Versicherungspflicht

Wer sich in der Vergangenheit von der Versicherungspflicht befreien lassen hat, hat so gut wie keine Chance in die GKV zurückzukehren, da die Befreiung unwiderruflich ist. Eine Ausnahme besteht lediglich im Falle von Arbeitslosigkeit und Arbeitslosengeld I.

Vorversicherungszeit im Ausland

AuslandskrankenversicherungDer Weg in die GKV ist auch über einen Umweg denkbar: Personen, die für eine bestimmte Zeit in die Niederlande, die Schweiz oder Schweden gehen (Wohnsitz oder Erwerbstätigkeit) müssen sich dort gesetzlich versichern und können diese Zeit bei der Rückkehr in Deutschland als Vorversicherungszeit nachweisen und werden gegebenenfalls in der deutschen GKV versicherungspflichtig.

Aktuelles Gerichtsurteil

RechtPrivatversicherte dürfen laut einem Gerichtsurteil des Sozialgerichts Düsseldorf (Aktenzeichen S 8 KR 1061/12) auch dann nicht in die GKV zurückkehren, wenn der private Versicherer den PKV-Vertrag im Nachhinein für ungültig erklärt. im konkreten Fall waren falsche Angaben bei den Gesundheitsfragen Grund für die Beendigung des Vertrages seitens des Versicherers. Der Versicherte gab jedoch an, dass die Fehler durch einen Makler verursacht wurden. Er kann dennoch nicht in die GKV zurückkehren. Ihm bleibt die Aufnahme in den sogenannten Basistarif der PKV.

Nur in ganz bestimmten Fällen erlaubt das Gesetz eine Rückkehr von privat in die gesetzliche Krankenversicherung. Dazu muss bei den meisten berufstätigen Menschen eine Änderung des Berufsstatus‘ erfolgen. Wenn beispielsweise Angestellte wieder versicherungspflichtig werden, können sie zurück in die gesetzliche Krankenkasse.

Die Altersgrenze liegt bei 55 Jahren. Darüber ist es nur sehr schwer, teilweise gar nicht mehr möglich, in die Gesetzliche zurück zu wechseln. Privatversicherte über 55 sollten sich eher mit Alternativen beschäftigen, z.b. mit dem internen Tarifwechsel, der nicht mit finanziellen Verlusten verbunden ist.

Der Beruf spielt eine wichtige Rolle dabei, welches System wann gewählt werden darf. Allgemein gilt sowohl der Wechsel GKV-PKV als auch umgekehrt ist meist zu Beginn und zum Ende eines Berufsstatus möglich. Berufsgruppen, wie Angestellte, Selbständige und Studenten sowie Beamte und Erwerbslose sollten hier die jeweiligen Regelungen beachten.

Greift die Pflichtversicherung, erfolgt die Rückkehr, bzw. der GKV Wechsel automatisch, es sei denn Sie treten von der Pflichtversicherung zurück und bleiben privatversichert. Dazu haben Sie eine Übergangsfrist von wenigen Wochen, in der Sie eine Rückkehr entscheiden sollten.