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Hilfsmittelverzeichnis: Krankenkassen Hilfsmittel Übernahme! 2017-10-28T10:04:07+00:00

Hilfsmittelverzeichnis: Das bezahlt die Krankenkasse für Hilfsmittel

Alle gesetzlichen Krankenkassen sind rechtlich dazu verpflichtet, Heil- und Hilfsmittel aus dem Hilfsmittelverzeichnis zu bezahlen. Für den Patienten entstehen meistens nur geringe Kosten in Höhe der gesetzlichen Zuzahlung, wenn Hilfsmittel nach bundesweiten Richtlinien angeschafft werden.

Welche Hilfsmittel werden von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt?

Es erfolgt eine Kostenübernahme, wenn das unterstützende Mittel den Therapie- und Behandlungsprozess positiv unterstützt. Des Weiteren werden Hilfsmittel auch eingesetzt, um eine drohende Behinderung zu verhindern oder eine bestehende Behinderung auszugleichen. Zur einheitlichen Orientierung wurde vom GKV SV (Spitzenverband Bund der Krankenkassen) ein Hilfsmittelverzeichnis auf Grundlage gesetzlicher Vorgaben der Pflegeversicherung erstellt. In diesem werden nach Gruppen sortiert alle auf dem Markt verfügbaren Hilfsmittel gelistet. Die Aufnahme in den Katalog erfolgt über Antragstellung seitens des Herstellers. Für alle gesetzlichen Krankenkassen ist der Hilfsmittelkatalog eine wichtige Arbeitsgrundlage. Interessierte können diesen unter https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/hmvAnzeigen_input.action einsehen. Werden Leistungen oder auch weitere Heil- und Hilfsmittel, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, in Anspruch genommen, so trägt der Patient in jedem Fall die Mehrkosten.

Checkliste: Gesetzlicher Anspruch auf Hilfsmittel

Alle Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen haben einen einheitlichen Anspruch auf folgende Pflegehilfsmittel, wenn oben definierte Ziele von Heil- und Hilfsmitteln erfüllt werden:

  • Hörhilfen
  • Sehhilfen
  • orthopädische Hilfsmittel
  • Körperersatzstücke
  • weitere siehe Hilfsmittelverzeichnis

Wer kann hilfreich unterstützen?

Wenn es sich um Artikel handelt, die im Hilfsmittelkatalog gelistet sind, dann kann das kooperierende Sanitätshaus beratend zur Seite stehen.

Bundesverbände mit verschiedenen Standorten stehen ebenso unterstützend und beratend zur Seite. Über die Homepage des Bundesverbandes gelangen interessierte direkt zu regionalen Anlaufstellen:

Schritt für Schritt zur Kostenübernahme

Für einen reibungslosen Ablauf hat sich folgende Vorgehensweise bewährt. Auf diese Weise muss der Patient nicht in Vorkasse gehen und riskiert keine Mehrkosten.

  • WELCHES HILFSMITTEL?

    Heil- und Hilfsmittel werden meist auf Empfehlung vom Arzt, Orthopäden oder Therapeuten hinzugezogen. Auf dem verordneten Rezept sollte die jeweilige Diagnose für das benötigte Hilfsmittel notiert sein, das erleichtert die Entscheidung für oder gegen eine Kostenübernahme bei der Krankenkasse.

  • WO KAUFEN?

    Kontaktaufnahme zur eigenen Krankenkasse, welches Sanitätshaus hat einen Kooperationsvertrag mit der Krankenkasse?

  • GIBT ES ALTERNATIVEN?

    Direkt im Sanitätshaus um die Ecke fragen, ob eine Kooperation mit der eigenen Krankenkasse vorliegt

  • ANTRAG STELLEN

    Sollte ein benötigtes Produkt nicht gelistet sein, lohnt sich ein formloser Antrag an die Krankenversicherung bereits im Vorfeld des Kaufes, wenn der Artikel das Ziel positiv unterstützt. Sollte ein Hilfsmittelanspruch abgelehnt werden, besteht die Möglichkeit, innerhalb einer Frist von 3 Monaten Widerspruch zu erheben. Regionale Vereine unterstützen beispielsweise bei der Erstellung eines rechtskräftigen Widerspruchs.

Heilmittel und Hilfsmittel in der privaten Krankenversicherung

Heil- und Hilfsmittel sind spezifische Gesundheitsdienstleistungen oder Gegenstände, für die in der privaten Krankenversicherung keine amtliche Gebührenordnung besteht wie etwa für ärztliche oder zahnärztliche Behandlungen. Umfang und Anzahl der erstattungsfähigen Heil- und Hilfsmittel sind zudem je nach Tarif unterschiedlich.

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KrankenzusatzHeilmittel werden in erster Linie äußerlich zur Therapie oder Linderung einer Erkrankung eingesetzt und müssen von Angehörigen spezifischer Gesundheitsfachberufe oder medizinischer Assistenzberufe vorgenommen werden. Hilfsmittel kommen demgegenüber zum Einsatz, um bestehende körperliche Beeinträchtigungen oder Behinderungen zu mildern oder auszugleichen. Grundsätzlich empfiehlt es sich, bereits im Vorfeld Höhe und Umfang der Kostenerstattung durch die PKV zu klären.

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Heilmittel – Definition

Laut dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) werden unter den Begriff Heilmittel alle “medizinischen Dienstleistungen gezählt, die von Vertragsärzten verordnet und von speziell ausgebildeten Therapeuten erbracht werden können. Zu den Heilmitteln zählen Maßnahmen der:

  • Physikalischen Therapie
  • Podologischen Therapie
  • Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie (Logopädie)
  • sowie Maßnahmen der Ergotherapie.”

Aber auch Heilbäder, Heilgymnastik, Massagen, Inhalationen, Lichtherapie, Wärmebehandlung oder Bestrahlungen sind Beispiele für Heilmittel. Quelle: G-BA, Stand: 21.09.2011.

Hilfsmittel – Definition

Dagegen bezeichnen Hilfsmittel “Gegenstände, die im Einzelfall erforderlich sind, um durch ersetzende, unterstützende oder entlastende Wirkung den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Zu ihnen gehören:

  • Seh- und Hörhilfen (Brillen, Hörgeräte)
  • Körperersatzstücke (Prothesen)
  • orthopädische Hilfsmittel (orthopädische Schuhe, Rollstühle)
  • Inkontinenz- und Stoma-Artikel
  • andere Hilfsmittel und technische Produkte […], (z.B. Spritzen, Inhalationsgeräte, Applikationshilfen).”

Quelle: G-BA, Stand: 27.04.2011.

Kleine vs. große Hilfsmittel

InformationHäufig wird auch eine Unterteilung in „kleine“ und „große“ Hilfsmittel vorgenommen. Zu den kleinen Hilfsmitteln zählen beispielsweise orthopädische Einlagen, Sehhilfen oder Bandagen. Große Hilfsmittel sind dagegen Prothesen, Heimdialysegeräte oder bestimmte Lesegeräte. Hilfsmittel können demgegenüber auch lebensnotwendig sein: Lebenserhaltende Hilfsmittel sind u.a. Geräte zur künstlichen Ernährung, Heimdialysegeräte, Atemüberwachungsmonitore, Schlafapnoegeräte sowie Beatmungsgeräte.

Abrechnung von Heilmitteln

Inwieweit Heilmittel bei Privatpatienten erstattet werden, ist den allgemeinen Versicherungsbedingungen und den Bestimmungen des jeweiligen Tarifs zu entnehmen. In der Regel ist in den Tarifbeschreibungen ein geschlossenes Heilmittelverzeichnis mit einer Liste der erstattungsfähigen Heilmittel und den entsprechenden Höchstsätzen enthalten. Letztere liegen meist über den Sätzen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Werden dagegen Therapie­formen beansprucht, die nicht im Verzeichnis aufgelistet sind, muss der Versicherte selbst für die entstandenen Kosten aufkommen. Dies ist in der Regel der Fall, wenn die Behandlungen als nicht medizinisch notwendig gelten bzw. der positive Einfluss auf die Heilung nicht nachgewiesen ist. Aber auch der Kulanzweg ist hier nicht ausgeschlossen. Ein offener Katalog ohne Beschränkungen liegt dagegen nur selten bei sehr leistungsstarken Tarifen vor.

PREIS DER HEILBEHANDLUNG

Heilberufler können die Preise ihrer Therapien häufig selbst festlegen, da keine Gebührenordnung existiert. Als Grundlage gilt der “übliche Preis”, das heißt der Preis, der gesetzlich Versicherten für gleiche Behandlungen in Rechnung gestellt wird. Liegt die Summe über dem für GKV-Versicherte üblichen Preis, sollte sich dies jedoch in einem höherem Umfang der Leistung widerspiegeln.

SONDERFALL BEAMTE

Auch in den Tarifen für Versicherungsnehmer mit Anspruch auf Beihilfe sind spezifische Erstattungshöchstsätze für Heilbehandlungen geregelt. Grundlage hierfür sind die Höchstsätze für beihilfefähige Aufwendungen für Heilmittel der Bundesbeihilfe.

Näheres zu den Regelungen für Beamte in der PKV

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Erstattung der Hilfsmittel in der PKV

Wie bei den Heilmitteln sind die konkreten Regelungen zu Hilfsmitteln wie beispielsweise Sehhilfen den jeweiligen Tarifbestimmungen zu entnehmen. Auch in diesem Fall halten die Gesellschaften Kataloge bereit, die die Höchstpreise und die Häufigkeit der Kostenerstattung regeln. Offene Verzeichnisse mit Erstattungen für sämtliche Mittel, die medizinisch notwendig sind und Heilung bzw. Linderung einer Krankheit versprechen, sind oft lediglich bei sehr kostenintensiven Produkten erhältlich. Achten Sie daher auf mögliche Beschränkungen in ihrem Tarif:

  • Höchstgrenzen der Erstattung: In der Regel bestehen Preisgrenzen, bis zu denen die Erstattung grundsätzlich möglich ist.
  • Zeitintervalle der Erstattung: Beispielsweise werden Hörgeräte bei einigen Versicherern nur alle 5 Jahre übernommen.
  • Umfang der Leistungspflicht: Achten Sie auf Formulierungen wie “Erstattungen der Hilfsmittel in Standardausführung” oder “Erstattungen der Hilfsmittel in einfacher Ausführung”.
  • Übernahme von Transport- und Lieferkosten: Dies ist besonders bei großen und schweren Hilfsmitteln relevant.

WAS TUN BEI BESONDERS TEUREN HILFSMITTELN?

EuroManche Hilfsmittel wie zum Beispiel Krankenfahrstühle oder Überwachungsmonitore für Säuglinge sind sehr teuer. Wenden Sie sich zunächst an ihren Versicherer und informieren Sie sich über Möglichkeiten der Kostenerstattung. Da einige Mittel häufig nur vorübergehend benötigt werden, offerieren die PKV-Anbieter in der Regel Möglichkeiten zum Ausleihen. Auch ein Wartungsservice oder ein Reparaturdienst rund um die Uhr wird häufig gestellt. Andere Hilfsmittel wie Gehhilfen können außerdem im Sanitätshandel gemietet werden. Die Kosten hierfür werden erstattet, sofern eine ärztliche Verordnung vorliegt.

REGELUNGEN BEI SEHHILFEN

brillen-zusatzversicherungFast alle Tarife der Krankheitskostenvollversicherung bieten Kostenerstattungen für Brillen und Kontaktlinsen. Die Höchstbeträge und die Zeitintervalle, bis schließlich erneut Rechnungen eingereicht werden können, sind jedoch von Anbieter zu Anbieter sowie je nach Tarif höchst unterschiedlich. Manche Versicherer verringern die Intervalle, wenn eine bestimmte Dioptrienänderung vorliegt.

TIPP: VERGLEICH DER PKV-ANBIETER

Wer auf Sehhilfen angewiesen ist, sollte die Leistungen der Versicherer genau vergleichen. Neben Online-Rechnern und Tests zur privaten Krankenversicherung hilft auch ein Blick auf die einzelnen Tarifbestimmungen der Versicherer.

Hintergrund: Besondere Tarife

Das Heil- und Hilfsmittelverzeichnis im Basistarif orientiert sich grundsätzlich an den Bestimmungen der gesetzlichen Krankenkassen. Erstattungen sind hier innerhalb von Höchstgrenzen u.a. in den Bereichen Inhalationen, Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Massagen, Manuelle Lymphdrainage, Wärme- und Kältetherapie, Elektrotherapie, Traktionsbehandlung, Standardisierte Kombination von Maßnahmen der Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie und Podologie möglich. Hilfsmittel werden im Basistarif nach dem Hilfsmittelverzeichnis der GKV erstattet. Kontaktlinsen werden somit nur übernommen, wenn eine vom G-BA festgelegte Indikation vorliegt.

Im Notlagentarif der PKV ist die Leistungspflicht stark eingeschränkt. So besteht keine Kostenerstattung für Heilmittel. Ausnahme: Bei Kinder- und Jugendlichen werden medizinisch notwendige Heilmittel übernommen. Hilfsmittel sind in der Standardausführung erstattungsfähig, sofern sie vertragsärztlich verordnet worden sind. Zuvor muss aber eine Zusage des Versicherers eingeholt werden.

Näheres dazu in den allgemeinen Versicherungsbedingungen.