Wann gesetzlich Ver­si­cher­te eine Zu­zah­lung leisten müssen

Nicht nur die Beiträge zur Kranken­ver­si­che­rung müssen gezahlt werden, sondern auch weitere Kosten zu Arzneimitteln, Hilfsmitteln, Krankenhausaufenthalten und medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen kommen immer wieder auf den Versicherten zu. Um Ihnen einen kleinen Überblick zu verschaffen, wer­den hier die häufigsten Kosten und deren Be­rech­nung erklärt:

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Zuzahlungen für Arzneimittel, Verbandsmaterial und Hilfsmittel

Bei verschreibungspflichtigen Medikamenten, Hilfsmitteln und Verbandmaterial wird für Ver­si­cher­te ab 18 Jahren eine Zuzahlung er­ho­ben, jedoch bei z.B. bei Hustensaft und Nasen­spray bereits ab 12 Jahren. Diese berechnet sich aus 10 % der Kosten des Mittels (nicht pro Rezept) – mindestens 5,00 € und maximal 10,00 €, jedoch bezahlen Sie nicht mehr als das Mittel selbst kostet. Bei Hilfs­mit­teln wie In­kon­ti­nenz­artikeln, Rollatoren oder Kompressionsstrümpfe müssen Sie maximal 10 € im Monat selbst tragen. Bei In­an­spruch­nah­me einer Haus­halts­hilfe haben Sie einen Eigenanteil von 10 % der Kosten pro Tag (min. 5 €, max 10 €), bei Schwangerschaft und Entbindung ent­fällt dieses.

Beispiel 1

Medikamentenpreis: 45,00 €

Zuzahlung

10 % von 45,00 € sind 4,50 €

Zuzahlung 5,00 €

Beispiel 2

Medikamentenpreis: 67,00 €

Zuzahlung

10 % von 67,00 € sind 6,70 €

Zuzahlung 6,70 €

Beispiel 3

Medikamentenpreis: 114,00 €

Zuzahlung

10 % von 114,00 € sind 11,40 €

Zuzahlung 10,00 €

Beispiel 4

Verbandsmaterial: 3,50 €

Zuzahlung

10 % von 3,50 € sind 0,35 €

Zahlbetrag 3,50 €

Kein Lieferengpass bei Arzneimitteln durch Corona erwartet

Seit einiger Zeit gibt es Lieferschwierigkeiten bei Arzneimitteln, somit können einige Pa­tien­ten nicht ihre gewohnten Medikamente von der Apotheke bekommen. Da zahlreiche Ta­blet­ten, Kapseln und Co. in China und Indien her­ge­stellt werden, besteht die Befürchtung, dass das Co­ro­na­virus möglicherweise zu­sätz­liche Eng­päs­se verursachen könnte. Wolf-Dieter Ludwig, Vor­sit­zen­der der Arz­nei­mit­tel­kom­mis­sion der deut­schen Ärzte­schaft, gibt jedoch Ent­war­nung: Laut seiner Aus­sa­ge gibt es bisher kei­ne ein­deu­ti­gen Hin­wei­se, dass die Pandemie zu einem weiteren Arzneimittelmangel führen wird. Die Un­ter­neh­men haben immer auf Vorrat ge­ar­beitet und sollen laut WHO die Pro­duk­tion von Me­­di­­ka­­men­ten bereits wieder auf­ge­nom­men haben.

Höhere Zuzahlung für Patienten?

Der Bundesrat stimmte im März 2020 dem Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz zu. Mit diesem Gesetz sollen Versorgungsengpässe bei Arz­nei­mit­teln ausgeräumt werden. Für die Pa­tien­ten bedeutet das Gesetz, dass sie von ihrer Apo­the­ke künftig auch ein teureres Me­di­ka­ment aus­ge­hän­digt bekommen dürfen, ohne dass sie hö­he­re Zuzahlungen leisten müssten. Bisher zah­len die Patienten den Auf­schlag zu dem teu­re­ren Arzneimittel selbst, da es laut § 31 (2) SGB V keine Ausnahmeregelung für Mehr­kos­ten bei Lie­fer­engpässen gibt.

Festpreis bei Arzneimitteln

Der Festpreis ist der maximale Betrag, den die gesetzlichen Krankenkassen für ein bestimmtes Medikament bezahlen. Die Beträge und die betroffenen Produkte werden vorher von den Kassen festgelegt. Ist der Festpreis der Kran­ken­kas­se höher als das Medikament in der Apo­the­ke kostet, brauch man nur die Zuzahlung für den Apo­the­ken­preis zahlen, weil die Kasse da­durch eingespart hat. Kostet das Arz­nei­mittel mehr als die Krankenkasse dafür bezahlt, muss der Patient, zusätzlich zur gewöhnlichen Zu­zah­lung, noch als Aufschlag den Differenzbetrag zum Festbetrag bezahlen. Die Kran­ken­ver­si­che­rung ist in diesem Fall nicht bereit die Mehr­kos­ten des Medikaments zu über­neh­men. Der Differenzbetrag muss auch bei einer Zu­zah­lungs­be­freiung vom Patien­ten bezahlt werden. Der behandelnde Arzt ist verpflichtet den Patienten über die höhe­ren Kosten zu in­for­mie­ren. Es empfiehlt sich, den Arzt in diesem Fall nach einer güns­ti­ge­ren Alternative zu fragen.

Gut zu wissen!
Wenn die Krankenkasse einen Festpreis (meist niedriger als der Apothekenpreis) zum Arzneimittel festgelegt hat, werden nur von diesem Preis die 10 % berechnet. Die Differenz zum Apothekenpreis muss der Kunde zusätzlich zahlen.

Beispiel: Festbetrag ist niedriger als der Apothekenpreis

 Berechnung der Zuzahlung bei Festpreis Preis
Medikamentenpreis in der Apotheke 59,50 €
Festpreis der Krankenkasse: 51,00 €
Mehrkosten zum Apothekenpreis 8,50 €
10 % Eigenanteil vom Festpreis der Krankenkasse 5,10 €
Gesetzl. Zuzahlung vom Apothekenpreis (5 € – 10 €)
Zu zahlen: Eigenanteil + Differenzbetrag 13,60 €

Beispiel: Festbetrag ist höher als der Apothekenpreis

 Berechnung der Zuzahlung bei Festpreis Preis
Medikamentenpreis in der Apotheke 50,00 €
Festpreis der Krankenkasse: 55,00 €
Mehrkosten zum Apothekenpreis 0,00 €
10 % Eigenanteil vom Festpreis der Krankenkasse
Gesetzl. Zuzahlung vom Apothekenpreis (5 € – 10 €) 5,00 €
Zu zahlen: Eigenanteil + Differenzbetrag 5,00 €

Massage und Physiotherapie auf Kosten der Krankenkasse?

Die Krankenkasse übernimmt bei Heil­mit­tel­be­hand­lungen nur einen Teil der Kosten. Bei der klassischen Massagetherapie werden in der Regel 6 Anwendungen verschrieben und der Patient trägt 10 % der Kosten. Eine klassische Massagetherapie (KMT) kostet beispielsweise 10,21 € je Anwendung und die Zuzahlung errechnet sich wie folgt:

  • 10,21 € pro Anwendung x 10 % Eigenanteil= 1,02 € gerundet

  • 1,02 € x 6 Anwendungen = 6,12 €

  • Hinzu kommt noch eine Verordnungsgebühr in Höhe von 10,00 €.

  • 6,12 € für die Anwendungen + 10,00 € für die Verordnung = 16,12 € Zuzahlung

Stationärer Aufenthalt im Krankenhaus

Bei einer stationären Aufnahme im Krankenhaus müssen Sie pro Kalendertag einen Eigenanteil von 10 € leisten. Auch wenn Sie wenige Minuten vor Mitternacht eingeliefert und am nächsten Morgen entlassen werden, zählt dieses als zwei Kalendertage. Der Eigenanteil ist auf 28 Tage = 280 € im Jahr begrenzt. Bei mehreren Auf­ent­hal­ten im Jahr, werden bereits geleistete Zu­zah­lungen berücksichtigt. Bei einer statio­nä­ren Entbindung entfällt jedoch der Ei­gen­an­teil.

Fahrkosten zum Krankenhaus

Fahrkosten werden nur nach vorheriger Ge­neh­mi­gung von der Krankenkasse übernommen, wenn diese vom Arzt verordnet und zwingend medizinisch notwendig sind. Dieses gilt laut § 60 SGB V nur für folgende Fahrten:

  • zu stationären Behandlungen

  • im Rettungswagen zum Krankenhaus

  • im Krankentransport, sofern medizinisch erforderlich

  • zu einer besonderen ambulanten Behandlung, z.B. onkologische Strahlen- und Chemotherapie oder auch Dialyse

  • zu einer ambulanten Operation (gem. § 115b SGB V)

  • zu einer vor- / nachstationären Behandlung im Krankenhaus (gem. § 115a SGB V), wenn dadurch eine voll- oder teilstationäre Krankenhausbe­hand­lung vermieden bzw. verkürzt wird oder diese nicht ausführbar ist

  • zur ambulanten Behandlung für Menschen mit Schwerbehindertenausweis und dem Merkzeichen aG, Bl oder H

  • zur ambulanten Behandlung für Pflegebedürftige mit Pflegegrad 3

Die Zuzahlung beträgt auch hier 10 % der Fahr­kosten und zwischen 5 € – 10 €, jedoch nicht teurer als die tatsächlichen Kosten. Kinder und Jugendliche sind bei der Zuzahlung von Fahr­kos­ten nicht befreit.

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Medizinische Rehabilitation – Zuzahlung oder befreit?

  • Kostenträger gesetzliche Krankenversicherung:

    Anders als beim Krankenhaus­auf­ent­halt, gilt bei einer ambulanter oder stationärer Rehabilitation keine Zuzahlungs­begrenzung. Nur, wenn die ambulante Reha länger als 42 Tage oder stationär länger als 6 Wochen dauert, gilt eine Höchstgrenze von 28 Tagen für die Zuzahlung. Bei einer Anschluss­heil­behand­lung (AHB) sind es ebenfalls max. 28 Tage.

  • Kostenträger Rentenversicherung:

    Bei einer stationären Reha zahlen Sie maximal für 42 Tage zu. Für ambulante Rehabilitationen sind keine Zuzahlungen zu leisten. Bei einer Anschlussheilbehandlung (AHB) über die Rentenversicherung muss ein Eigenanteil von 10 €/ Tag für höchstens 14 Tage gezahlt werden. Die bereits geleisteten Beträge im Krankenhaus werden berücksichtigt.

  • Kostenträger Unfallversicherung:

    Ist die gesetzliche Unfallver­sicherung der Kostenträger einer medizinischen Reha­bili­tations­leistungen, so besteht in der Regel keine Zuzahlungspflicht.

  • Kostenträger PKV:

    Privat versicherte Patienten müssen in die Vertragsbedingungen ihres Tarifes schauen, ob die Kosten übernommen werden oder ganz bzw. teilweise selbst zu tragen sind.

Häusliche Krankenpflege für Pflegebedürftige

Für den ambulanten Pflegedienst trägt der Pflegebedürftige einen Eigenanteil von 10 % der Kosten, die in den ersten 28 Tagen im Jahr anfallen. Je Verordnung ist noch eine Gebühr von 10 € fällig. Um im Pflegefall der Altersarmut vorzubeugen, gibt es mittlerweile verschiedene Pflegezusatzversicherungen. Wenn Sie bereits Hilfe zur Pflege vom Sozialamt erhalten, können Sie sich von der Zuzahlung befreien lassen.

Zusätzliche Kosten bei ambulanter und stationärer Kur

Die Zuzahlung bei stationären Kuren – auch Mutter-Kind- bzw. Vater-Kind-Kuren – beträgt zehn Euro täglich. Bei der ambulanten Kur muss der Versicherte auch die Kosten der Verpflegung und Unterkunft zahlen. Hier kann die Kasse einen Zuschuss bis zu 16 Euro genehmigen – bei chronisch kranken Kleinkindern kann dieser auf bis zu 25 Euro erhöht werden.

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Auch der Zahnersatz kann richtig viel Geld kosten

Das fängt schon bei einer Zahnfüllung an. Wer seine Zähne nicht mit dem umstrittenen Amalgam füllen lassen möchte, sondern lieber mit Keramik oder Gold, bekommt vom Zahnarzt anschließend eine Rechnung. Die Krankenkasse zahlt nur den Betrag, den sie auch für die Amalgamfüllung bezahlt hätte, es sei denn man hat eine Zahnzusatzversicherung abgeschlossen. Beim Zahnersatz zahlt der Versicherer einen Fest­zuschuss in Höhe von 50 % und bei regel­mäßiger Zahnvorsorge sogar bis zu 65 % des Betrags für die Regel­versorgung. Diese enthält eine kostengüns­tige Versorgung zum Festpreis, beispielsweise für eine metallische Brücke. Verblendungen von Kronen im Seiten­zahnbereich, Implantate und sehr große Brücken werden nicht übernommen, Sie erhalten aber den Fest­zuschuss der Regel­versorgung.

Zur regelmäßigen Erinnerung an die Vorsorge ist das Bonusheft vom Zahnarzt gedacht. Dass man dabei auch noch bares Geld sparen kann, ist ein wichtiger Pluspunkt. Niemand ist verpflichtet das Heft zu führen, jedoch sollte jedes Familienmitglied eines besitzen. Bei lückenlosen Vorsorge in den letzten 5 Jahren erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkasse bereits um 20 Prozent, bei 10 Jahren sogar um insgesamt 30 Prozent. Erwachsene erhalten einen Stempel, bei Kindern und Jugendlichen sind es zwei pro Jahr. Fehlt Ihnen ein Stempel, weil Sie nicht an der Untersuchung teilgenommen haben, müssen Sie erneut mindestens 5 Jahre jeden Termin wahrnehmen, um einen Bonus zu erhalten. Denn es ist auch für die Gesundheit entscheidend, ob die Zähne gesund und sauber sind.

Zuzahlungsbefreiung nicht nur für Arbeitslose

Wahrscheinlich fragen Sie sich gerade, wer das alles bezahlen soll. Damit niemand mit seinen Zuzahlungen finanziell überlastet wird, hat der Staat eine Regelung getroffen: Jeder Bürger der in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, hat maximal 2 % seiner jährlichen Bruttoeinnahmen an Zuzahlungen zu leisten. Für nachgewiesen chronisch Erkrankte gilt eine besondere Belastungsgrenze von 1 %. Wer den Betrag überschreitet, kann sich für den Rest des Jahres von der Zuzahlung befreien lassen oder den Betrag im Voraus für das ganze Jahr bezahlen, um gleich die Befreiungskarte zu erhalten. Dafür reichen Sie einfach die gesammelten Quittungen der Zuzahlungen zusammen mit dem ausgefüllten Fragebogen zu Ihrem Einkommen ein.

Viele Apotheken bieten bereits die Speicherung der Quittungen an, um für Stammkunden das lästige Sammeln zu ersparen. Ihre Krankenkasse berechnet dann Ihre individuelle Belastungsgrenze unter Berücksichtigung von Freibeträgen für Kinder und Verheiratete, sogenannte Familienabschläge. Jedoch müssen alle einen Mindestbeitrag leisten. Bei Empfängern von Arbeitslosengeld II (Hartz IV), Sozialhilfe und Hilfe zum Lebensunterhalt wird der Regelsatz eines Erwachsenen für die ganze Familie zugrunde gelegt.

Geringere Zuzahlung durch Familienbonus

Beispiel:

Familie mit zwei Kindern

Jahreseinkommen Mann 20.000 €
Jahreseinkommen Frau +15.000 €
Familienabschlag 1. Kind -7.620 €
Familienabschlag 2. Kind  -7.620 €
Familienabschlag Frau -5.607 €


Summe 14.153 €
14.153,00 € * 2 % 283,06 €
14.153,00 € * 1 % (nur für Chroniker) 141,53 €

Der Eigenanteil für Zuzahlungen beträgt somit für die ganze Familie 283,06 € (2 %) bzw. 141,53 € (1 % auch bei nur einem Chroniker in der Familie). Alles was über diesem Betrag liegt, kann man sich von der Krankenkasse auf Antrag erstatten und auf das Konto auszahlen lassen.

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Für den ersten Angehörigen (Ehepartner des Mitglieds)
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Kinderfreibetrag nach § 62 Abs. 2 Satz 3 SGB V für jedes Kind

Stand: 2019

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