Franchise und Selbstbehalt nehmen Versicherte in die Pflicht

Die in der Schweiz lebenden BĂŒrger sind verpflichtet, eine Grundversicherung abzuschließen. Dabei gilt ein einheitlicher Leistungskatalog, der sicherstellt, dass alle Patienten im Krankheitsfall gleich behandelt werden. Die Bevölkerung muss sich jedoch direkt an den Behandlungskosten beteiligen. Dazu dienen die Franchise und die Selbst­beteiligung. Auch wenn allen Versicherten die gleichen Leistungen zustehen, variieren die PrĂ€mien der Krankenkassen. Mit der Franchise können Patienten einen direkten Einfluss auf ihre KrankenkassenbeitrĂ€ge nehmen.

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Die Franchise wirkt sich auf den Krankenkassenbeitrag aus

Bei der Franchise handelt es sich um eine Kostenbeteiligung, die jeder erwachsene Versicherte pro Kalenderjahr aufbringen muss, sofern er Behandlungen in Anspruch nimmt. Wie bei einer Autoversicherung wird zunĂ€chst die Franchise voll ausgeschöpft, bevor die Versicherung fĂŒr die Krankheitskosten aufkommt. Versicherte haben die Möglichkeit die Höhe ihrer Franchise innerhalb der festgelegten Stufen frei zu wĂ€hlen. Wenn ein Patient bereit ist, sich an den Gesundheits­kosten mit einem höheren Betrag zu beteiligen, dann gewĂ€hren Krankenver­siche­rungen einen Rabatt. Es gilt also: Umso höher die Franchise ausfĂ€llt, desto geringer ist die PrĂ€mie.

Welche Franchisestufen gibt es?

Franchisestufen im Überblick

Mit der Franchise beteiligt sich ein Patient mit einem festgelegten Betrag an den Kosten fĂŒr seine Arztbesuche, Spitalaufenthalte oder verschriebenen Arzneimitteln. Dabei gilt die gewĂ€hlte Kostenbeteiligung fĂŒr ein Jahr. Bei Erwachsenen gilt: Eine Beteiligung von mindestens 300 Franken ist obligatorisch. Bei Kindern haben Eltern hingegen die freie Wahl. So kann der Kostenbeitrag auch 0 Franken betragen. Folgende Franchisestufen stehen fĂŒr Erwachsene und Kinder zur VerfĂŒgung, werden aber nicht von allen Versicherungen angeboten:

FĂŒr Erwachsene

  • 300 Franken

  • 500 Franken

  • 1.000 Franken

  • 1.500 Franken

  • 2.000 Franken

  • 2.500 Franken

FĂŒr Kinder & Jugendliche

  • 0 Franken

  • 100 Franken

  • 200 Franken

  • 300 Franken

  • 400 Franken

  • 500 Franken

  • 600 Franken

Mit der Franchise beteiligt sich ein Patient mit einem festgelegten Betrag an den Kosten fĂŒr seine Arztbesuche, Spitalaufenthalte oder verschriebenen Arzneimitteln. Dabei gilt die gewĂ€hlte Kostenbeteiligung fĂŒr ein Jahr. Bei Erwachsenen gilt: Eine Beteiligung von mindestens 300 Franken ist obligatorisch. Bei Kindern haben Eltern hingegen die freie Wahl. So kann der Kostenbeitrag auch 0 Franken betragen. Die Franchisestufen stehen fĂŒr Erwachsene und Kinder zur VerfĂŒgung, werden aber nicht von allen Versicherungen angeboten.

Wann tritt der Selbstbehalt ein?

10 %

betrÀgt der Selbstbehalt

Der Selbstbehalt kommt dann zur Anwendung, wenn die gewĂ€hlte Franchise fĂŒr das entspre­chende Kalenderjahr bereits ausgeschöpft wurde. In diesem Fall mĂŒssen Patienten 10 Prozent der Kosten, die fĂŒr den Arzt, das Spital oder fĂŒr die Medikamente anfallen, selbst zahlen. Bei diesen Kosten gibt es jedoch eine Obergrenze. Erwachsene mĂŒssen sich höchstens mit 700 Franken und Kinder maximal mit 350 Franken im Kalenderjahr beteiligen. Übrigens: Die Selbstbeteiligung betrĂ€gt immer 10 Prozent, egal welche Franchisestufe Versicherte gewĂ€hlt haben. Ein erhöhter Selbstbehalt kann bei dem Bezug von Medikamenten anfallen. Hier gilt seit dem Jahr 2006 die Regel, dass sich Versicherte mit 20 Prozent an den Medikamenten beteiligen mĂŒssen, wenn sie sich anstatt fĂŒr ein Generika fĂŒr das OriginalprĂ€parat entschieden haben. Bei einer stationĂ€ren Behandlung bitten die Versicherer Patienten ebenfalls zusĂ€tzlich zur Kasse.

Der Selbstbehalt kommt dann zur Anwendung, wenn die gewĂ€hlte Franchise fĂŒr das entspre­chende Kalenderjahr bereits ausgeschöpft wurde. In diesem Fall mĂŒssen Patienten 10 Prozent der Kosten, die fĂŒr den Arzt, das Spital oder fĂŒr die Medikamente anfallen, selbst zahlen. Bei diesen Kosten gibt es jedoch eine Obergrenze:

0 CHF
Max. jÀhrliche Selbstbeteiligung Erwachsene
0 CHF
Max. jÀhrliche Selbstbeteiligung Kinder

Übrigens: Die Selbstbeteiligung betrĂ€gt immer 10 Prozent, egal welche Franchisestufe Versicherte gewĂ€hlt haben. Ein erhöhter Selbstbehalt kann bei dem Bezug von Medikamenten anfallen. Hier gilt seit dem Jahr 2006 die Regel, dass sich Versicherte mit 20 Prozent an den Medikamenten beteiligen mĂŒssen, wenn sie sich anstatt fĂŒr ein Generika fĂŒr das OriginalprĂ€parat entschieden haben. Bei einer stationĂ€ren Behandlung bitten die Versicherer Patienten ebenfalls zusĂ€tzlich zur Kasse.

Spitalbeitrag – Eigenanteil fĂŒr Patienten

0 CHF
Spitalbeitrag tÀglich

Zu der Franchise und dem Selbstbehalt sind Versicherte verpflichtet, einen Spitalbeitrag wĂ€hrend eines stationĂ€ren Aufenthaltes zu leisten. Dem Spitalbeitrag liegt das KVG (Krankenversicherungsgesetz) zugrunde, welches Versicherte seit dem 1. Januar 2011 zu einer tĂ€glichen Zahlung von CHF 15 verpflichtet. Damit beteiligt sich der Patient an den Kosten fĂŒr die Verpflegung und die Unterkunft wĂ€hrend seines Spitalaufent­haltes. Folgende Personengruppen sind von der Zahlung befreit:

  • Kinder und Heranwachsende unter 26 Jahre in einer Ausbildung
  • Schwangere von der 13. Schwanger­schafts­woche bis 8 Wochen nach der Geburt

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Wann mĂŒssen sich Versicherte nicht beteiligen?

Schwangere sind in einem festgelegten Zeitraum von dem Spitalbeitrag entbunden. Zudem mĂŒssen sie sich zwischen der 13. Schwangerschaftswoche bis zur 8. Woche nach der Geburt nicht an den Gesundheitskosten beteiligen, die unter Mutterschaftsleistungen fallen (weder mit einer Franchise noch mit einer Selbstkostenpauschale). Dazu gehören:

  • bis zu sieben Kontrolluntersuchungen
  • zwei Ultra­schall­sitzungen
  • Geburtsvorberei­tungs­kurse sowie
  • die Geburt und Geburtshilfe
  • Aufwendungen fĂŒr die Grundversorgung des Neugeborenen und Stillberatungen

Wann geht ein Unfall zu lasten der Franchise?

Die Entscheidung darĂŒber wird anhand der vorliegenden Versicherungspflicht getroffen. Schweizer BĂŒrger, die mehr als 8 Stunden pro Woche angestellt sind, profitieren von einer Unfallversicherung ĂŒber den Arbeitgeber. Dabei spielt es keine Rolle, ob der Versicherte privat oder wĂ€hrend der Arbeitszeit verunfallt ist. In diesem Fall wird die eigene Franchise aufgrund von Behandlungskosten nicht angerĂŒhrt. Ist der Versicherte hingegen ĂŒber die obligatorische Grundversicherung gegen die Behandlungs­kosten im Falle eines Unfalls versichert, wird die patienteneigene Franchise zunĂ€chst ausgeschöpft.

So wÀhlen Versicherte ihre optimale Franchise

Wie hoch die eigene Franchise gewÀhlt werden sollte, hÀngt von verschiedenen Faktoren ab:

  • finanzielle Möglichkeiten
  • zu erwartenden Behandlungskosten
  • niedrigen Gesundheitskosten →hohe Franchisestufe
  • Steuernachweise geben Hinweise auf bisherige Gesundheitskosten

Auch wenn eine höhere Franchise zu einer gĂŒnstigerer KrankenkassenprĂ€mie fĂŒhrt, sollten die Versicherungspflichtigen stets das finanzielle Risiko im Blick haben. Bei der höchsten Franchisestufe von 2.500 Franken, sind im ungĂŒnstigen Fall 3.200 Franken selbst zu zahlen. Hinzu kann ein maximaler Selbstbe­halt von 700 Franken jĂ€hrlich kommen. Daher spielt die eigene finanzielle Lage eine nicht unerhebliche Rolle bei der Auswahl einer geeigneten Franchisestufe.

Welche Franchisestufe eignet sich fĂŒr welchen Versichertentyp?

Empfohlene Franchise-Stufe: 300 CHF

Empfohlene Franchise-Stufe: 1.000 oder 1.500 CHF

Empfohlene Franchise-Stufe: 2.500 CHF

Bei hohen Krankheitskosten von ĂŒber 2.000 Franken im Jahr, wird eine Franchise mit 300 Franken empfohlen. Gesunde Versicherte können eine hohe Franchise wĂ€hlen. Da Krankheiten aber nicht immer vorhersehbar sind, sollte der Maximalbetrag fĂŒr den Krankheitsfall zur Seite gelegt werden.

Eltern sind hingegen am besten beraten, wenn sie bei ihren Kindern eine Franchise von 0 Franken wÀhlen. Der Nachwuchs ist gerade im Kindesalter hÀufig krank, womit viele Arztbesuche notwendig werden. Die Einsparungen mit einer hohen Franchise sind daher hÀufig zu vernachlÀssigen.

Eine niedrige Franchisestufe von CHF 300, lohnt sich in vielen FĂ€llen auch fĂŒr BĂŒrger, die eine Krankheitsvorgeschichte besitzen. FĂŒr Versicherte, die die Krankheitskosten noch gar nicht einschĂ€tzen können, lohnt sich die Wahl einer mittleren Franchisestufe von 1.000 oder 1.500 Franken.

GeschÀtze Krankheitskosten Franchise-Stufe (Empfehlung)
2.000 CHF oder mehr
  • 300 CHF
nicht abschÀtzbar
  • 1.000 CHF
  • 1.500 CHF
keine bis sehr geringe Kosten
  • 2.500 CHF

Versicherte können im optimalen Fall 490 Franken sparen, wenn sie sich fĂŒr eine Franchise in Höhe von CHF 1.000 entscheiden (im Vergleich zur Franchisestufe mit 300 Franken). Dabei unterscheiden sich die KrankenkassenprĂ€mien zwischen den beiden jeweiligen Stufen nur durch höchstens 210 Franken.

VersicherungsprĂ€mie, Franchising und Selbstbeteiligung – ein Fallbeispiel

Das Schweizer Gesundheitssystem stellt sich an vielen Stellen sehr komplex dar. Mit folgendem Beispiel soll klargemacht werden, wie die VersicherungsprÀmie, die Franchise und der Selbstbehalt in Verbindung gebracht werden können. In unserem Beispiel geht es um Frau Seidel:

  • GewĂ€hlte Franchise: 1.000 CHF

  • Monatlicher Beitrag: 307,60 CHF

  • JĂ€hrlicher Beitrag: 3.691,20 CHF

Durch einen Autounfall wird die Versicherte in ein Spital aufgenommen, wobei Behandlungs­kosten von 7.000 Franken entstehen. Frau Seidel muss daraufhin ihre jĂ€hrliche Franchise mit 1.000 Franken ausschöpfen. Auf den Rest zahlt sie eine Selbstbeteiligung von 10 %. Somit muss die Patientin fĂŒr die ĂŒbrigen Behandlungskosten von 6.000 Franken (Arzthonorar und Medikamente) nochmals CHF 600 selbst ĂŒbernehmen. Unter dem Strich hat sich Frau Seidel mit 1.600 Franken an den Gesundheitskosten beteiligt.

ZusĂ€tzlich kommt noch eine Fußoperation auf Frau Seidel zu, die mit insgesamt 4.000 Franken zu Buche schlĂ€gt. Die Franchise ist jedoch im laufenden Jahr bereits vollstĂ€ndig ausgeschöpft, sodass lediglich ein Selbstbehalt von 10 % (400 Franken) anfĂ€llt. Die Deckelung von 700 Franken verhindert jedoch, dass Frau Seidel den kompletten Selbstkostenbeitrag ĂŒbernehmen muss. Durch den Selbstbehalt der im Rahmen des Spital­auf­enthaltes angefallen ist, hat sie bereits 600 Franken beigesteuert und muss somit lediglich CHF 100 als Selbstbeteiligung fĂŒr ihre Fußoperation beitragen. Hinzukommen allerdings noch 15 Franken Spitalbeitrag fĂŒr jeden Tag, den Frau Seidel stationĂ€r aufgenommen ist.

Kostenart Behandlungskosten Kosten fĂŒr den Patienten ErlĂ€uterung
Spital 7.000 CHF 1.600 CHF 1.000 CHF Franchise + 10% auf den Restbetrag
Fußoperation 4.000 CHF 100 CHF Franchise ist im laufenden Jahr bereits ausgeschöpft. Beim Restbetrag wird die Deckelung von 700 CHF berĂŒcksichtigt. 600 CHF hat Frau Seidel bereits in dem Jahr geleistet.
Spitalbeitrag 15 CHF pro Tag Jeder Patient muss sich an den Kosten fĂŒr einen Spitalaufenthalt beteiligen. Ausgenommen sind
– Kinder und Heranwachsende unter 26 Jahre in einer Ausbildung
– Schwangere von der 13. Schwanger­schafts­woche bis 8 Wochen nach der Geburt
  • Behandlungskosten: 7.000 CHF
  • Kosten fĂŒr Frau Seidel: 1.600 CHF
  • ErlĂ€uterung: 1.000 Franchise + 10% auf den Restbetrag
  • Behandlungskosten: 4.000 CHF
  • Kosten fĂŒr Frau Seidel: 100 CHF
  • ErlĂ€uterung: Franchise ist in diesem Jahr bereits ausgeschöpft. Bei dem Restbetrag wird die Deckelung von 700 CHF berĂŒcksichtigt. 600 CHF hat Frau Seidel bereits in dem Jahr geleistet.
  • Kosten fĂŒr Frau Seidel: 15 CHF pro Spitaltag
  • ErlĂ€uterung: Jeder Patient muss sich an den Kosten fĂŒr einen Spitalaufenthalt beteiligen. Ausgenommen sind
    • Kinder und Heranwachsende unter 26 Jahre in einer Ausbildung
    • Schwangere von der 13. Schwanger­schafts­woche bis 8 Wochen nach der Geburt

Hoher Rabatt — Franchising macht es möglich

Folgende Tabelle zeigt die geĂ€nderten PrĂ€mienrabatte fĂŒr das Jahr 2019:

Franchise Maximaler Rabatt
500 CHF 160 CHF
1.000 CHF 490 CHF
1.500 CHF 720 CHF
2.000 CHF 935 CHF
2.000 CHF 1.100 CHF

In AbhÀngigkeit von der Franchisestufe können Versicherte von unterschiedlich hohen Rabatten profitieren. Diese Einsparung ist jedoch gesetzlich geregelt. So können bei Kindern und Heranwachsenden maximal 420 Franken bei einer Franchise von 600 Franken eingespart werden. Bei einer Franchisestufe die CHF 100 vorsieht, sind es lediglich 70 Franken. Bei Erwachsenen zeigt sich die Einsparung deutlicher. Wenn diese bereit sind, sich mit 2500 Franken an ihren Behandlungskosten zu beteiligen, können sie mehr als 1500 Franken sparen.

Seit 2019 mĂŒssen sich Versicherte jedoch an neue PrĂ€mienrabatten orientieren. Der Bundesrat hat beschlossen, dass die jeweiligen Rabatte bei einer tiefen Franchise erhöht und gleichzeitig bei einer hohen Kostenbe­teiligung reduziert werden. Unter BerĂŒcksichtigung einer Wahlfranchise von 600 Franken liegt der Rabatt bei Kindern nur noch bei 316 Franken. Liegt die Kosten­beteiligung allerdings bei CHF 100, kann ein maximaler PrĂ€mienrabatt von 80 Franken jĂ€hrlich ausgeschĂŒttet werden. Damit erhalten Versicherte 15 Franken mehr als zuvor.

Leistungsabrechnung – Fristen beachten

FĂŒr Versicherte ist es bei der Leistungsabrechnung wichtig, die Fristen einzuhalten. Dabei ist das Behandlungsdatum und nicht das Rechnungsdatum entscheidend. Auch wenn eine Behandlung am letzten Kalendertag im Dezember durchgefĂŒhrt wurde, wird sie automatisch mit der Franchise und dem Selbstbehalt desselben Jahres verrechnet. Unter UmstĂ€nden kann es dazu kommen, dass der Patient innerhalb von kurzer Zeit zweimal die Franchise und den Selbstbehalt ausschöpfen muss. Dieser Fall tritt ein, wenn sich die Behandlung von einem Jahr in das nĂ€chste Jahr zieht.

Franchise — Wie wird abgerechnet?

Ob Patienten in Vorleistung gehen mĂŒssen oder die Franchise erst nachtrĂ€glich bezahlen, hĂ€ngt von dem Abrechnungssystem der Krankenkasse ab. In den meisten FĂ€llen wird das “Tiers payant”-Modell angewendet. Trotzdem sollen an dieser Stelle beide Abrechnungsmodelle angefĂŒhrt werden, da sie sich stark voneinander unterscheiden.

Franchisestufe wechseln – Stichtag 30. November

Wenn Versicherte im kommenden Jahr eine höhere oder niedrigere Franchise zahlen möchten, mĂŒssen sie sich an eine bestimmte Frist halten. Dabei gelten dieselben Fristen wie bei einem Krankenkassenwechsel. Bis spĂ€testens 30. November muss der Versicherte oder sein gesetzlicher Vertreter seine Kranken­kasse ĂŒber die Änderung schriftlich informieren. Achtung: Nicht alle Kassen haben alle Franchisestufen im Angebot. Daher lohnt sich ein Kranken­kassenvergleich. Dabei ist fĂŒr Versicherte auch eine Zusatzversicherung, zum Beispiel eine Spitalver­sicherung, interessant, um hohen Eigenbeteiligungen aus dem Weg zu gehen.

Die gĂ€ngigere Variante ist allerdings das “Tiers payant”-Modell, wobei die Rechnungen der Krankenkasse auf direktem Weg zugestellt werden. Im Anschluss daran kommt der Versicherer zunĂ€chst selbst fĂŒr die Kostenforderungen auf. In einem weiteren Schritt sendet die Kasse dem Versicherten eine Aufforderung nach Kostenbeteiligung zu. Dabei sind die Franchise und der Selbstbehalt bereits berĂŒcksichtigt. Wenn der Patient seinen Beitrag zu den Behandlungskosten geleistet hat, werden die ĂŒbrigen Gesundheitskosten in AbhĂ€ngigkeit der erbrachten Leistung von der obligatorischen Grundversicherung ĂŒbernommen.

Bei diesem Modell ĂŒbernimmt der Versicherte die Behandlungskosten zunĂ€chst selbst. Wird die Franchise gemĂ€ĂŸ der gewĂ€hlten Stufe erreicht und sind alle Rechnungen durch den Versicherten bezahlt, liegt es an ihm die entsprechenden RĂŒckforderungsbelege bei seiner Krankenkasse vorzulegen. Die Kasse prĂŒft daraufhin die eingereichten Unterlagen und ĂŒberweist dem Versicherten den ihm zustehenden Betrag, wobei die Franchise und der Selbstbehalt abgezogen werden. Bei diesem Modell ist eine hohe Eigenverantwortung des Patienten gefragt. Dieser muss zunĂ€chst selbst in die Tasche greifen, um die Rechnungen zu begleichen. Mit der PrĂŒfung der Krankenkasse vergeht einige Zeit, bis der Versicherte die RĂŒckzahlung erhĂ€lt.

Franchisestufe wechseln – Stichtag 30. November

Wenn Versicherte im kommenden Jahr eine höhere oder niedrigere Franchise zahlen möchten, mĂŒssen sie sich an eine bestimmte Frist halten. Dabei gelten dieselben Fristen wie bei einem Krankenkassenwechsel. Bis spĂ€testens 30. November muss der Versicherte oder sein gesetzlicher Vertreter seine Kranken­kasse ĂŒber die Änderung schriftlich informieren. Achtung: Nicht alle Kassen haben alle Franchisestufen im Angebot. Daher lohnt sich ein Kranken­kassenvergleich. Dabei ist fĂŒr Versicherte auch eine Zusatzversicherung, zum Beispiel eine Spitalver­sicherung, interessant, um hohen Eigenbeteiligungen aus dem Weg zu gehen.

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