Franchise und Selbstbehalt nehmen Versicherte in die Pflicht
Die in der Schweiz lebenden Bürger sind verpflichtet, eine Grundversicherung abzuschließen. Dabei gilt ein einheitlicher Leistungskatalog, der sicherstellt, dass alle Patienten im Krankheitsfall gleich behandelt werden. Die Bevölkerung muss sich jedoch direkt an den Behandlungskosten beteiligen. Dazu dienen die Franchise und die Selbstbeteiligung. Auch wenn allen Versicherten die gleichen Leistungen zustehen, variieren die Prämien der Krankenkassen. Mit der Franchise können Patienten einen direkten Einfluss auf ihre Krankenkassenbeiträge nehmen.
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Die Franchise wirkt sich auf den Krankenkassenbeitrag aus
Bei der Franchise handelt es sich um eine Kostenbeteiligung, die jeder erwachsene Versicherte pro Kalenderjahr aufbringen muss, sofern er Behandlungen in Anspruch nimmt. Wie bei einer Autoversicherung wird zunächst die Franchise voll ausgeschöpft, bevor die Versicherung für die Krankheitskosten aufkommt. Versicherte haben die Möglichkeit die Höhe ihrer Franchise innerhalb der festgelegten Stufen frei zu wählen. Wenn ein Patient bereit ist, sich an den Gesundheitskosten mit einem höheren Betrag zu beteiligen, dann gewähren Krankenversicherungen einen Rabatt. Es gilt also: Umso höher die Franchise ausfällt, desto geringer ist die Prämie.
Welche Franchisestufen gibt es?
Franchisestufen im Überblick
Mit der Franchise beteiligt sich ein Patient mit einem festgelegten Betrag an den Kosten für seine Arztbesuche, Spitalaufenthalte oder verschriebenen Arzneimitteln. Dabei gilt die gewählte Kostenbeteiligung für ein Jahr. Bei Erwachsenen gilt: Eine Beteiligung von mindestens 300 Franken ist obligatorisch. Bei Kindern haben Eltern hingegen die freie Wahl. So kann der Kostenbeitrag auch 0 Franken betragen. Folgende Franchisestufen stehen für Erwachsene und Kinder zur Verfügung, werden aber nicht von allen Versicherungen angeboten:
Für Erwachsene
300 Franken
500 Franken
1.000 Franken
1.500 Franken
2.000 Franken
2.500 Franken
Für Kinder & Jugendliche
0 Franken
100 Franken
200 Franken
300 Franken
400 Franken
500 Franken
600 Franken
Mit der Franchise beteiligt sich ein Patient mit einem festgelegten Betrag an den Kosten für seine Arztbesuche, Spitalaufenthalte oder verschriebenen Arzneimitteln. Dabei gilt die gewählte Kostenbeteiligung für ein Jahr. Bei Erwachsenen gilt: Eine Beteiligung von mindestens 300 Franken ist obligatorisch. Bei Kindern haben Eltern hingegen die freie Wahl. So kann der Kostenbeitrag auch 0 Franken betragen. Die Franchisestufen stehen für Erwachsene und Kinder zur Verfügung, werden aber nicht von allen Versicherungen angeboten.
Wann tritt der Selbstbehalt ein?
beträgt der Selbstbehalt
Der Selbstbehalt kommt dann zur Anwendung, wenn die gewählte Franchise für das entsprechende Kalenderjahr bereits ausgeschöpft wurde. In diesem Fall müssen Patienten 10 Prozent der Kosten, die für den Arzt, das Spital oder für die Medikamente anfallen, selbst zahlen. Bei diesen Kosten gibt es jedoch eine Obergrenze. Erwachsene müssen sich höchstens mit 700 Franken und Kinder maximal mit 350 Franken im Kalenderjahr beteiligen. Übrigens: Die Selbstbeteiligung beträgt immer 10 Prozent, egal welche Franchisestufe Versicherte gewählt haben. Ein erhöhter Selbstbehalt kann bei dem Bezug von Medikamenten anfallen. Hier gilt seit dem Jahr 2006 die Regel, dass sich Versicherte mit 20 Prozent an den Medikamenten beteiligen müssen, wenn sie sich anstatt für ein Generika für das Originalpräparat entschieden haben. Bei einer stationären Behandlung bitten die Versicherer Patienten ebenfalls zusätzlich zur Kasse.
Der Selbstbehalt kommt dann zur Anwendung, wenn die gewählte Franchise für das entsprechende Kalenderjahr bereits ausgeschöpft wurde. In diesem Fall müssen Patienten 10 Prozent der Kosten, die für den Arzt, das Spital oder für die Medikamente anfallen, selbst zahlen. Bei diesen Kosten gibt es jedoch eine Obergrenze:
Übrigens: Die Selbstbeteiligung beträgt immer 10 Prozent, egal welche Franchisestufe Versicherte gewählt haben. Ein erhöhter Selbstbehalt kann bei dem Bezug von Medikamenten anfallen. Hier gilt seit dem Jahr 2006 die Regel, dass sich Versicherte mit 20 Prozent an den Medikamenten beteiligen müssen, wenn sie sich anstatt für ein Generika für das Originalpräparat entschieden haben. Bei einer stationären Behandlung bitten die Versicherer Patienten ebenfalls zusätzlich zur Kasse.
Spitalbeitrag – Eigenanteil für Patienten
Zu der Franchise und dem Selbstbehalt sind Versicherte verpflichtet, einen Spitalbeitrag während eines stationären Aufenthaltes zu leisten. Dem Spitalbeitrag liegt das KVG (Krankenversicherungsgesetz) zugrunde, welches Versicherte seit dem 1. Januar 2011 zu einer täglichen Zahlung von CHF 15 verpflichtet. Damit beteiligt sich der Patient an den Kosten für die Verpflegung und die Unterkunft während seines Spitalaufenthaltes. Folgende Personengruppen sind von der Zahlung befreit:
- Kinder und Heranwachsende unter 26 Jahre in einer Ausbildung
- Schwangere von der 13. Schwangerschaftswoche bis 8 Wochen nach der Geburt
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Wann müssen sich Versicherte nicht beteiligen?
Schwangere sind in einem festgelegten Zeitraum von dem Spitalbeitrag entbunden. Zudem müssen sie sich zwischen der 13. Schwangerschaftswoche bis zur 8. Woche nach der Geburt nicht an den Gesundheitskosten beteiligen, die unter Mutterschaftsleistungen fallen (weder mit einer Franchise noch mit einer Selbstkostenpauschale). Dazu gehören:
- bis zu sieben Kontrolluntersuchungen
- zwei Ultraschallsitzungen
- Geburtsvorbereitungskurse sowie
- die Geburt und Geburtshilfe
- Aufwendungen für die Grundversorgung des Neugeborenen und Stillberatungen
Wann geht ein Unfall zu lasten der Franchise?
Die Entscheidung darüber wird anhand der vorliegenden Versicherungspflicht getroffen. Schweizer Bürger, die mehr als 8 Stunden pro Woche angestellt sind, profitieren von einer Unfallversicherung über den Arbeitgeber. Dabei spielt es keine Rolle, ob der Versicherte privat oder während der Arbeitszeit verunfallt ist. In diesem Fall wird die eigene Franchise aufgrund von Behandlungskosten nicht angerührt. Ist der Versicherte hingegen über die obligatorische Grundversicherung gegen die Behandlungskosten im Falle eines Unfalls versichert, wird die patienteneigene Franchise zunächst ausgeschöpft.
So wählen Versicherte ihre optimale Franchise
Wie hoch die eigene Franchise gewählt werden sollte, hängt von verschiedenen Faktoren ab:
- finanzielle Möglichkeiten
- zu erwartenden Behandlungskosten
- niedrigen Gesundheitskosten →hohe Franchisestufe
- Steuernachweise geben Hinweise auf bisherige Gesundheitskosten
Auch wenn eine höhere Franchise zu einer günstigerer Krankenkassenprämie führt, sollten die Versicherungspflichtigen stets das finanzielle Risiko im Blick haben. Bei der höchsten Franchisestufe von 2.500 Franken, sind im ungünstigen Fall 3.200 Franken selbst zu zahlen. Hinzu kann ein maximaler Selbstbehalt von 700 Franken jährlich kommen. Daher spielt die eigene finanzielle Lage eine nicht unerhebliche Rolle bei der Auswahl einer geeigneten Franchisestufe.
Welche Franchisestufe eignet sich für welchen Versichertentyp?
Empfohlene Franchise-Stufe: 300 CHF
Empfohlene Franchise-Stufe: 1.000 oder 1.500 CHF
Empfohlene Franchise-Stufe: 2.500 CHF
Bei hohen Krankheitskosten von über 2.000 Franken im Jahr, wird eine Franchise mit 300 Franken empfohlen. Gesunde Versicherte können eine hohe Franchise wählen. Da Krankheiten aber nicht immer vorhersehbar sind, sollte der Maximalbetrag für den Krankheitsfall zur Seite gelegt werden.
Eltern sind hingegen am besten beraten, wenn sie bei ihren Kindern eine Franchise von 0 Franken wählen. Der Nachwuchs ist gerade im Kindesalter häufig krank, womit viele Arztbesuche notwendig werden. Die Einsparungen mit einer hohen Franchise sind daher häufig zu vernachlässigen.
Eine niedrige Franchisestufe von CHF 300, lohnt sich in vielen Fällen auch für Bürger, die eine Krankheitsvorgeschichte besitzen. Für Versicherte, die die Krankheitskosten noch gar nicht einschätzen können, lohnt sich die Wahl einer mittleren Franchisestufe von 1.000 oder 1.500 Franken.
| Geschätze Krankheitskosten | Franchise-Stufe (Empfehlung) |
|---|---|
| 2.000 CHF oder mehr |
|
| nicht abschätzbar |
|
| keine bis sehr geringe Kosten |
|
Versicherte können im optimalen Fall 490 Franken sparen, wenn sie sich für eine Franchise in Höhe von CHF 1.000 entscheiden (im Vergleich zur Franchisestufe mit 300 Franken). Dabei unterscheiden sich die Krankenkassenprämien zwischen den beiden jeweiligen Stufen nur durch höchstens 210 Franken.
Tipp: Deutsche Krankenversicherung
Versicherungsprämie, Franchising und Selbstbeteiligung – ein Fallbeispiel
Das Schweizer Gesundheitssystem stellt sich an vielen Stellen sehr komplex dar. Mit folgendem Beispiel soll klargemacht werden, wie die Versicherungsprämie, die Franchise und der Selbstbehalt in Verbindung gebracht werden können. In unserem Beispiel geht es um Frau Seidel:
Gewählte Franchise: 1.000 CHF
Monatlicher Beitrag: 307,60 CHF
Jährlicher Beitrag: 3.691,20 CHF
Durch einen Autounfall wird die Versicherte in ein Spital aufgenommen, wobei Behandlungskosten von 7.000 Franken entstehen. Frau Seidel muss daraufhin ihre jährliche Franchise mit 1.000 Franken ausschöpfen. Auf den Rest zahlt sie eine Selbstbeteiligung von 10 %. Somit muss die Patientin für die übrigen Behandlungskosten von 6.000 Franken (Arzthonorar und Medikamente) nochmals CHF 600 selbst übernehmen. Unter dem Strich hat sich Frau Seidel mit 1.600 Franken an den Gesundheitskosten beteiligt.
Zusätzlich kommt noch eine Fußoperation auf Frau Seidel zu, die mit insgesamt 4.000 Franken zu Buche schlägt. Die Franchise ist jedoch im laufenden Jahr bereits vollständig ausgeschöpft, sodass lediglich ein Selbstbehalt von 10 % (400 Franken) anfällt. Die Deckelung von 700 Franken verhindert jedoch, dass Frau Seidel den kompletten Selbstkostenbeitrag übernehmen muss. Durch den Selbstbehalt der im Rahmen des Spitalaufenthaltes angefallen ist, hat sie bereits 600 Franken beigesteuert und muss somit lediglich CHF 100 als Selbstbeteiligung für ihre Fußoperation beitragen. Hinzukommen allerdings noch 15 Franken Spitalbeitrag für jeden Tag, den Frau Seidel stationär aufgenommen ist.
| Kostenart | Behandlungskosten | Kosten für den Patienten | Erläuterung |
|---|---|---|---|
| Spital | 7.000 CHF | 1.600 CHF | 1.000 CHF Franchise + 10% auf den Restbetrag |
| Fußoperation | 4.000 CHF | 100 CHF | Franchise ist im laufenden Jahr bereits ausgeschöpft. Beim Restbetrag wird die Deckelung von 700 CHF berücksichtigt. 600 CHF hat Frau Seidel bereits in dem Jahr geleistet. |
| Spitalbeitrag | 15 CHF pro Tag | Jeder Patient muss sich an den Kosten für einen Spitalaufenthalt beteiligen. Ausgenommen sind – Kinder und Heranwachsende unter 26 Jahre in einer Ausbildung – Schwangere von der 13. Schwangerschaftswoche bis 8 Wochen nach der Geburt |
- Behandlungskosten: 7.000 CHF
- Kosten für Frau Seidel: 1.600 CHF
- Erläuterung: 1.000 Franchise + 10% auf den Restbetrag
- Behandlungskosten: 4.000 CHF
- Kosten für Frau Seidel: 100 CHF
- Erläuterung: Franchise ist in diesem Jahr bereits ausgeschöpft. Bei dem Restbetrag wird die Deckelung von 700 CHF berücksichtigt. 600 CHF hat Frau Seidel bereits in dem Jahr geleistet.
- Kosten für Frau Seidel: 15 CHF pro Spitaltag
- Erläuterung: Jeder Patient muss sich an den Kosten für einen Spitalaufenthalt beteiligen. Ausgenommen sind
- Kinder und Heranwachsende unter 26 Jahre in einer Ausbildung
- Schwangere von der 13. Schwangerschaftswoche bis 8 Wochen nach der Geburt
Hoher Rabatt — Franchising macht es möglich
Folgende Tabelle zeigt die geänderten Prämienrabatte für das Jahr 2019:
| Franchise | Maximaler Rabatt |
|---|---|
| 500 CHF | 160 CHF |
| 1.000 CHF | 490 CHF |
| 1.500 CHF | 720 CHF |
| 2.000 CHF | 935 CHF |
| 2.000 CHF | 1.100 CHF |
In Abhängigkeit von der Franchisestufe können Versicherte von unterschiedlich hohen Rabatten profitieren. Diese Einsparung ist jedoch gesetzlich geregelt. So können bei Kindern und Heranwachsenden maximal 420 Franken bei einer Franchise von 600 Franken eingespart werden. Bei einer Franchisestufe die CHF 100 vorsieht, sind es lediglich 70 Franken. Bei Erwachsenen zeigt sich die Einsparung deutlicher. Wenn diese bereit sind, sich mit 2500 Franken an ihren Behandlungskosten zu beteiligen, können sie mehr als 1500 Franken sparen.
Seit 2019 müssen sich Versicherte jedoch an neue Prämienrabatten orientieren. Der Bundesrat hat beschlossen, dass die jeweiligen Rabatte bei einer tiefen Franchise erhöht und gleichzeitig bei einer hohen Kostenbeteiligung reduziert werden. Unter Berücksichtigung einer Wahlfranchise von 600 Franken liegt der Rabatt bei Kindern nur noch bei 316 Franken. Liegt die Kostenbeteiligung allerdings bei CHF 100, kann ein maximaler Prämienrabatt von 80 Franken jährlich ausgeschüttet werden. Damit erhalten Versicherte 15 Franken mehr als zuvor.
Leistungsabrechnung – Fristen beachten
Für Versicherte ist es bei der Leistungsabrechnung wichtig, die Fristen einzuhalten. Dabei ist das Behandlungsdatum und nicht das Rechnungsdatum entscheidend. Auch wenn eine Behandlung am letzten Kalendertag im Dezember durchgeführt wurde, wird sie automatisch mit der Franchise und dem Selbstbehalt desselben Jahres verrechnet. Unter Umständen kann es dazu kommen, dass der Patient innerhalb von kurzer Zeit zweimal die Franchise und den Selbstbehalt ausschöpfen muss. Dieser Fall tritt ein, wenn sich die Behandlung von einem Jahr in das nächste Jahr zieht.
Franchise — Wie wird abgerechnet?
Ob Patienten in Vorleistung gehen müssen oder die Franchise erst nachträglich bezahlen, hängt von dem Abrechnungssystem der Krankenkasse ab. In den meisten Fällen wird das “Tiers payant”-Modell angewendet. Trotzdem sollen an dieser Stelle beide Abrechnungsmodelle angeführt werden, da sie sich stark voneinander unterscheiden.
Franchisestufe wechseln – Stichtag 30. November
Wenn Versicherte im kommenden Jahr eine höhere oder niedrigere Franchise zahlen möchten, müssen sie sich an eine bestimmte Frist halten. Dabei gelten dieselben Fristen wie bei einem Krankenkassenwechsel. Bis spätestens 30. November muss der Versicherte oder sein gesetzlicher Vertreter seine Krankenkasse über die Änderung schriftlich informieren. Achtung: Nicht alle Kassen haben alle Franchisestufen im Angebot. Daher lohnt sich ein Krankenkassenvergleich. Dabei ist für Versicherte auch eine Zusatzversicherung, zum Beispiel eine Spitalversicherung, interessant, um hohen Eigenbeteiligungen aus dem Weg zu gehen.
Die gängigere Variante ist allerdings das “Tiers payant”-Modell, wobei die Rechnungen der Krankenkasse auf direktem Weg zugestellt werden. Im Anschluss daran kommt der Versicherer zunächst selbst für die Kostenforderungen auf. In einem weiteren Schritt sendet die Kasse dem Versicherten eine Aufforderung nach Kostenbeteiligung zu. Dabei sind die Franchise und der Selbstbehalt bereits berücksichtigt. Wenn der Patient seinen Beitrag zu den Behandlungskosten geleistet hat, werden die übrigen Gesundheitskosten in Abhängigkeit der erbrachten Leistung von der obligatorischen Grundversicherung übernommen.
Bei diesem Modell übernimmt der Versicherte die Behandlungskosten zunächst selbst. Wird die Franchise gemäß der gewählten Stufe erreicht und sind alle Rechnungen durch den Versicherten bezahlt, liegt es an ihm die entsprechenden Rückforderungsbelege bei seiner Krankenkasse vorzulegen. Die Kasse prüft daraufhin die eingereichten Unterlagen und überweist dem Versicherten den ihm zustehenden Betrag, wobei die Franchise und der Selbstbehalt abgezogen werden. Bei diesem Modell ist eine hohe Eigenverantwortung des Patienten gefragt. Dieser muss zunächst selbst in die Tasche greifen, um die Rechnungen zu begleichen. Mit der Prüfung der Krankenkasse vergeht einige Zeit, bis der Versicherte die Rückzahlung erhält.
Franchisestufe wechseln – Stichtag 30. November
Wenn Versicherte im kommenden Jahr eine höhere oder niedrigere Franchise zahlen möchten, müssen sie sich an eine bestimmte Frist halten. Dabei gelten dieselben Fristen wie bei einem Krankenkassenwechsel. Bis spätestens 30. November muss der Versicherte oder sein gesetzlicher Vertreter seine Krankenkasse über die Änderung schriftlich informieren. Achtung: Nicht alle Kassen haben alle Franchisestufen im Angebot. Daher lohnt sich ein Krankenkassenvergleich. Dabei ist für Versicherte auch eine Zusatzversicherung, zum Beispiel eine Spitalversicherung, interessant, um hohen Eigenbeteiligungen aus dem Weg zu gehen.
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