Franchise und Selbstbehalt nehmen Versicherte in die Pflicht
Die in der Schweiz lebenden BĂŒrger sind verpflichtet, eine Grundversicherung abzuschlieĂen. Dabei gilt ein einheitlicher Leistungskatalog, der sicherstellt, dass alle Patienten im Krankheitsfall gleich behandelt werden. Die Bevölkerung muss sich jedoch direkt an den Behandlungskosten beteiligen. Dazu dienen die Franchise und die SelbstÂbeteiligung. Auch wenn allen Versicherten die gleichen Leistungen zustehen, variieren die PrĂ€mien der Krankenkassen. Mit der Franchise können Patienten einen direkten Einfluss auf ihre KrankenkassenbeitrĂ€ge nehmen.
Die Franchise wirkt sich auf den Krankenkassenbeitrag aus
Welche Franchisestufen gibt es?
Franchisestufen im Ăberblick
Mit der Franchise beteiligt sich ein Patient mit einem festgelegten Betrag an den Kosten fĂŒr seine Arztbesuche, Spitalaufenthalte oder verschriebenen Arzneimitteln. Dabei gilt die gewĂ€hlte Kostenbeteiligung fĂŒr ein Jahr. Bei Erwachsenen gilt: Eine Beteiligung von mindestens 300 Franken ist obligatorisch. Bei Kindern haben Eltern hingegen die freie Wahl. So kann der Kostenbeitrag auch 0 Franken betragen. Folgende Franchisestufen stehen fĂŒr Erwachsene und Kinder zur VerfĂŒgung, werden aber nicht von allen Versicherungen angeboten:
FĂŒr Erwachsene
300 Franken
500 Franken
1.000 Franken
1.500 Franken
2.000 Franken
2.500 Franken
FĂŒr Kinder & Jugendliche
0 Franken
100 Franken
200 Franken
300 Franken
400 Franken
500 Franken
600 Franken
Mit der Franchise beteiligt sich ein Patient mit einem festgelegten Betrag an den Kosten fĂŒr seine Arztbesuche, Spitalaufenthalte oder verschriebenen Arzneimitteln. Dabei gilt die gewĂ€hlte Kostenbeteiligung fĂŒr ein Jahr. Bei Erwachsenen gilt: Eine Beteiligung von mindestens 300 Franken ist obligatorisch. Bei Kindern haben Eltern hingegen die freie Wahl. So kann der Kostenbeitrag auch 0 Franken betragen. Die Franchisestufen stehen fĂŒr Erwachsene und Kinder zur VerfĂŒgung, werden aber nicht von allen Versicherungen angeboten.
Wann tritt der Selbstbehalt ein?
betrÀgt der Selbstbehalt
Der Selbstbehalt kommt dann zur Anwendung, wenn die gewĂ€hlte Franchise fĂŒr das entspreÂchende Kalenderjahr bereits ausgeschöpft wurde. In diesem Fall mĂŒssen Patienten 10 Prozent der Kosten, die fĂŒr den Arzt, das Spital oder fĂŒr die Medikamente anfallen, selbst zahlen. Bei diesen Kosten gibt es jedoch eine Obergrenze. Erwachsene mĂŒssen sich höchstens mit 700 Franken und Kinder maximal mit 350 Franken im Kalenderjahr beteiligen. Ăbrigens: Die Selbstbeteiligung betrĂ€gt immer 10 Prozent, egal welche Franchisestufe Versicherte gewĂ€hlt haben. Ein erhöhter Selbstbehalt kann bei dem Bezug von Medikamenten anfallen. Hier gilt seit dem Jahr 2006 die Regel, dass sich Versicherte mit 20 Prozent an den Medikamenten beteiligen mĂŒssen, wenn sie sich anstatt fĂŒr ein Generika fĂŒr das OriginalprĂ€parat entschieden haben. Bei einer stationĂ€ren Behandlung bitten die Versicherer Patienten ebenfalls zusĂ€tzlich zur Kasse.
Der Selbstbehalt kommt dann zur Anwendung, wenn die gewĂ€hlte Franchise fĂŒr das entspreÂchende Kalenderjahr bereits ausgeschöpft wurde. In diesem Fall mĂŒssen Patienten 10 Prozent der Kosten, die fĂŒr den Arzt, das Spital oder fĂŒr die Medikamente anfallen, selbst zahlen. Bei diesen Kosten gibt es jedoch eine Obergrenze:
Ăbrigens: Die Selbstbeteiligung betrĂ€gt immer 10 Prozent, egal welche Franchisestufe Versicherte gewĂ€hlt haben. Ein erhöhter Selbstbehalt kann bei dem Bezug von Medikamenten anfallen. Hier gilt seit dem Jahr 2006 die Regel, dass sich Versicherte mit 20 Prozent an den Medikamenten beteiligen mĂŒssen, wenn sie sich anstatt fĂŒr ein Generika fĂŒr das OriginalprĂ€parat entschieden haben. Bei einer stationĂ€ren Behandlung bitten die Versicherer Patienten ebenfalls zusĂ€tzlich zur Kasse.
Spitalbeitrag â Eigenanteil fĂŒr Patienten
Zu der Franchise und dem Selbstbehalt sind Versicherte verpflichtet, einen Spitalbeitrag wĂ€hrend eines stationĂ€ren Aufenthaltes zu leisten. Dem Spitalbeitrag liegt das KVG (Krankenversicherungsgesetz) zugrunde, welches Versicherte seit dem 1. Januar 2011 zu einer tĂ€glichen Zahlung von CHF 15 verpflichtet. Damit beteiligt sich der Patient an den Kosten fĂŒr die Verpflegung und die Unterkunft wĂ€hrend seines SpitalaufentÂhaltes. Folgende Personengruppen sind von der Zahlung befreit:
- Kinder und Heranwachsende unter 26 Jahre in einer Ausbildung
- Schwangere von der 13. SchwangerÂschaftsÂwoche bis 8 Wochen nach der Geburt
Wann mĂŒssen sich Versicherte nicht beteiligen?
Schwangere sind in einem festgelegten Zeitraum von dem Spitalbeitrag entbunden. Zudem mĂŒssen sie sich zwischen der 13. Schwangerschaftswoche bis zur 8. Woche nach der Geburt nicht an den Gesundheitskosten beteiligen, die unter Mutterschaftsleistungen fallen (weder mit einer Franchise noch mit einer Selbstkostenpauschale). Dazu gehören:
- bis zu sieben Kontrolluntersuchungen
- zwei UltraÂschallÂsitzungen
- GeburtsvorbereiÂtungsÂkurse sowie
- die Geburt und Geburtshilfe
- Aufwendungen fĂŒr die Grundversorgung des Neugeborenen und Stillberatungen
Wann geht ein Unfall zu lasten der Franchise?
Die Entscheidung darĂŒber wird anhand der vorliegenden Versicherungspflicht getroffen. Schweizer BĂŒrger, die mehr als 8 Stunden pro Woche angestellt sind, profitieren von einer Unfallversicherung ĂŒber den Arbeitgeber. Dabei spielt es keine Rolle, ob der Versicherte privat oder wĂ€hrend der Arbeitszeit verunfallt ist. In diesem Fall wird die eigene Franchise aufgrund von Behandlungskosten nicht angerĂŒhrt. Ist der Versicherte hingegen ĂŒber die obligatorische Grundversicherung gegen die BehandlungsÂkosten im Falle eines Unfalls versichert, wird die patienteneigene Franchise zunĂ€chst ausgeschöpft.
So wÀhlen Versicherte ihre optimale Franchise
Wie hoch die eigene Franchise gewÀhlt werden sollte, hÀngt von verschiedenen Faktoren ab:
- finanzielle Möglichkeiten
- zu erwartenden Behandlungskosten
- niedrigen Gesundheitskosten âhohe Franchisestufe
- Steuernachweise geben Hinweise auf bisherige Gesundheitskosten
Auch wenn eine höhere Franchise zu einer gĂŒnstigerer KrankenkassenprĂ€mie fĂŒhrt, sollten die Versicherungspflichtigen stets das finanzielle Risiko im Blick haben. Bei der höchsten Franchisestufe von 2.500 Franken, sind im ungĂŒnstigen Fall 3.200 Franken selbst zu zahlen. Hinzu kann ein maximaler SelbstbeÂhalt von 700 Franken jĂ€hrlich kommen. Daher spielt die eigene finanzielle Lage eine nicht unerhebliche Rolle bei der Auswahl einer geeigneten Franchisestufe.
Welche Franchisestufe eignet sich fĂŒr welchen Versichertentyp?
Empfohlene Franchise-Stufe: 300 CHF
Empfohlene Franchise-Stufe: 1.000 oder 1.500 CHF
Empfohlene Franchise-Stufe:Â 2.500 CHF
Bei hohen Krankheitskosten von ĂŒber 2.000 Franken im Jahr, wird eine Franchise mit 300 Franken empfohlen. Gesunde Versicherte können eine hohe Franchise wĂ€hlen. Da Krankheiten aber nicht immer vorhersehbar sind, sollte der Maximalbetrag fĂŒr den Krankheitsfall zur Seite gelegt werden.
Eltern sind hingegen am besten beraten, wenn sie bei ihren Kindern eine Franchise von 0 Franken wÀhlen. Der Nachwuchs ist gerade im Kindesalter hÀufig krank, womit viele Arztbesuche notwendig werden. Die Einsparungen mit einer hohen Franchise sind daher hÀufig zu vernachlÀssigen.
Eine niedrige Franchisestufe von CHF 300, lohnt sich in vielen FĂ€llen auch fĂŒr BĂŒrger, die eine Krankheitsvorgeschichte besitzen. FĂŒr Versicherte, die die Krankheitskosten noch gar nicht einschĂ€tzen können, lohnt sich die Wahl einer mittleren Franchisestufe von 1.000 oder 1.500 Franken.
| GeschÀtze Krankheitskosten | Franchise-Stufe (Empfehlung) |
|---|---|
| 2.000 CHF oder mehr |
|
| nicht abschÀtzbar |
|
| keine bis sehr geringe Kosten |
|
Versicherte können im optimalen Fall 490 Franken sparen, wenn sie sich fĂŒr eine Franchise in Höhe von CHF 1.000 entscheiden (im Vergleich zur Franchisestufe mit 300 Franken). Dabei unterscheiden sich die KrankenkassenprĂ€mien zwischen den beiden jeweiligen Stufen nur durch höchstens 210 Franken.
Tipp: Deutsche Krankenversicherung
VersicherungsprĂ€mie, Franchising und Selbstbeteiligung – ein Fallbeispiel
Das Schweizer Gesundheitssystem stellt sich an vielen Stellen sehr komplex dar. Mit folgendem Beispiel soll klargemacht werden, wie die VersicherungsprÀmie, die Franchise und der Selbstbehalt in Verbindung gebracht werden können. In unserem Beispiel geht es um Frau Seidel:
GewÀhlte Franchise: 1.000 CHF
Monatlicher Beitrag:Â 307,60 CHF
JĂ€hrlicher Beitrag:Â 3.691,20 CHF
Durch einen Autounfall wird die Versicherte in ein Spital aufgenommen, wobei BehandlungsÂkosten von 7.000 Franken entstehen. Frau Seidel muss daraufhin ihre jĂ€hrliche Franchise mit 1.000 Franken ausschöpfen. Auf den Rest zahlt sie eine Selbstbeteiligung von 10 %. Somit muss die Patientin fĂŒr die ĂŒbrigen Behandlungskosten von 6.000 Franken (Arzthonorar und Medikamente) nochmals CHF 600 selbst ĂŒbernehmen. Unter dem Strich hat sich Frau Seidel mit 1.600 Franken an den Gesundheitskosten beteiligt.
ZusĂ€tzlich kommt noch eine FuĂoperation auf Frau Seidel zu, die mit insgesamt 4.000 Franken zu Buche schlĂ€gt. Die Franchise ist jedoch im laufenden Jahr bereits vollstĂ€ndig ausgeschöpft, sodass lediglich ein Selbstbehalt von 10 % (400 Franken) anfĂ€llt. Die Deckelung von 700 Franken verhindert jedoch, dass Frau Seidel den kompletten Selbstkostenbeitrag ĂŒbernehmen muss. Durch den Selbstbehalt der im Rahmen des SpitalÂaufÂenthaltes angefallen ist, hat sie bereits 600 Franken beigesteuert und muss somit lediglich CHF 100 als Selbstbeteiligung fĂŒr ihre FuĂoperation beitragen. Hinzukommen allerdings noch 15 Franken Spitalbeitrag fĂŒr jeden Tag, den Frau Seidel stationĂ€r aufgenommen ist.
| Kostenart | Behandlungskosten | Kosten fĂŒr den Patienten | ErlĂ€uterung |
|---|---|---|---|
| Spital | 7.000 CHF | 1.600 CHF | 1.000 CHF Franchise + 10% auf den Restbetrag |
| FuĂoperation | 4.000 CHF | 100 CHF | Franchise ist im laufenden Jahr bereits ausgeschöpft. Beim Restbetrag wird die Deckelung von 700 CHF berĂŒcksichtigt. 600 CHF hat Frau Seidel bereits in dem Jahr geleistet. |
| Spitalbeitrag | 15 CHF pro Tag | Jeder Patient muss sich an den Kosten fĂŒr einen Spitalaufenthalt beteiligen. Ausgenommen sind – Kinder und Heranwachsende unter 26 Jahre in einer Ausbildung – Schwangere von der 13. SchwangerÂschaftsÂwoche bis 8 Wochen nach der Geburt |
- Behandlungskosten: 7.000 CHF
- Kosten fĂŒr Frau Seidel: 1.600 CHF
- ErlÀuterung: 1.000 Franchise + 10% auf den Restbetrag
- Behandlungskosten: 4.000 CHF
- Kosten fĂŒr Frau Seidel: 100 CHF
- ErlĂ€uterung: Franchise ist in diesem Jahr bereits ausgeschöpft. Bei dem Restbetrag wird die Deckelung von 700 CHF berĂŒcksichtigt. 600 CHF hat Frau Seidel bereits in dem Jahr geleistet.
- Kosten fĂŒr Frau Seidel: 15 CHF pro Spitaltag
- ErlĂ€uterung: Jeder Patient muss sich an den Kosten fĂŒr einen Spitalaufenthalt beteiligen. Ausgenommen sind
- Kinder und Heranwachsende unter 26 Jahre in einer Ausbildung
- Schwangere von der 13. SchwangerÂschaftsÂwoche bis 8 Wochen nach der Geburt
Hoher Rabatt â Franchising macht es möglich
Folgende Tabelle zeigt die geĂ€nderten PrĂ€mienrabatte fĂŒr das Jahr 2019:
| Franchise | Maximaler Rabatt |
|---|---|
| 500 CHF | 160 CHF |
| 1.000 CHF | 490Â CHF |
| 1.500 CHF | 720 CHF |
| 2.000 CHF | 935 CHF |
| 2.000 CHF | 1.100Â CHF |
In AbhÀngigkeit von der Franchisestufe können Versicherte von unterschiedlich hohen Rabatten profitieren. Diese Einsparung ist jedoch gesetzlich geregelt. So können bei Kindern und Heranwachsenden maximal 420 Franken bei einer Franchise von 600 Franken eingespart werden. Bei einer Franchisestufe die CHF 100 vorsieht, sind es lediglich 70 Franken. Bei Erwachsenen zeigt sich die Einsparung deutlicher. Wenn diese bereit sind, sich mit 2500 Franken an ihren Behandlungskosten zu beteiligen, können sie mehr als 1500 Franken sparen.
Seit 2019 mĂŒssen sich Versicherte jedoch an neue PrĂ€mienrabatten orientieren. Der Bundesrat hat beschlossen, dass die jeweiligen Rabatte bei einer tiefen Franchise erhöht und gleichzeitig bei einer hohen KostenbeÂteiligung reduziert werden. Unter BerĂŒcksichtigung einer Wahlfranchise von 600 Franken liegt der Rabatt bei Kindern nur noch bei 316 Franken. Liegt die KostenÂbeteiligung allerdings bei CHF 100, kann ein maximaler PrĂ€mienrabatt von 80 Franken jĂ€hrlich ausgeschĂŒttet werden. Damit erhalten Versicherte 15 Franken mehr als zuvor.
Leistungsabrechnung â Fristen beachten
Franchise â Wie wird abgerechnet?
Ob Patienten in Vorleistung gehen mĂŒssen oder die Franchise erst nachtrĂ€glich bezahlen, hĂ€ngt von dem Abrechnungssystem der Krankenkasse ab. In den meisten FĂ€llen wird das âTiers payantâ-Modell angewendet. Trotzdem sollen an dieser Stelle beide Abrechnungsmodelle angefĂŒhrt werden, da sie sich stark voneinander unterscheiden.
Franchisestufe wechseln – Stichtag 30. November
Wenn Versicherte im kommenden Jahr eine höhere oder niedrigere Franchise zahlen möchten, mĂŒssen sie sich an eine bestimmte Frist halten. Dabei gelten dieselben Fristen wie bei einem Krankenkassenwechsel. Bis spĂ€testens 30. November muss der Versicherte oder sein gesetzlicher Vertreter seine KrankenÂkasse ĂŒber die Ănderung schriftlich informieren. Achtung: Nicht alle Kassen haben alle Franchisestufen im Angebot. Daher lohnt sich ein KrankenÂkassenvergleich. Dabei ist fĂŒr Versicherte auch eine Zusatzversicherung, zum Beispiel eine SpitalverÂsicherung, interessant, um hohen Eigenbeteiligungen aus dem Weg zu gehen.
Die gĂ€ngigere Variante ist allerdings das âTiers payantâ-Modell, wobei die Rechnungen der Krankenkasse auf direktem Weg zugestellt werden. Im Anschluss daran kommt der Versicherer zunĂ€chst selbst fĂŒr die Kostenforderungen auf. In einem weiteren Schritt sendet die Kasse dem Versicherten eine Aufforderung nach Kostenbeteiligung zu. Dabei sind die Franchise und der Selbstbehalt bereits berĂŒcksichtigt. Wenn der Patient seinen Beitrag zu den Behandlungskosten geleistet hat, werden die ĂŒbrigen Gesundheitskosten in AbhĂ€ngigkeit der erbrachten Leistung von der obligatorischen Grundversicherung ĂŒbernommen.
Bei diesem Modell ĂŒbernimmt der Versicherte die Behandlungskosten zunĂ€chst selbst. Wird die Franchise gemÀà der gewĂ€hlten Stufe erreicht und sind alle Rechnungen durch den Versicherten bezahlt, liegt es an ihm die entsprechenden RĂŒckforderungsbelege bei seiner Krankenkasse vorzulegen. Die Kasse prĂŒft daraufhin die eingereichten Unterlagen und ĂŒberweist dem Versicherten den ihm zustehenden Betrag, wobei die Franchise und der Selbstbehalt abgezogen werden. Bei diesem Modell ist eine hohe Eigenverantwortung des Patienten gefragt. Dieser muss zunĂ€chst selbst in die Tasche greifen, um die Rechnungen zu begleichen. Mit der PrĂŒfung der Krankenkasse vergeht einige Zeit, bis der Versicherte die RĂŒckzahlung erhĂ€lt.
Franchisestufe wechseln – Stichtag 30. November
Wenn Versicherte im kommenden Jahr eine höhere oder niedrigere Franchise zahlen möchten, mĂŒssen sie sich an eine bestimmte Frist halten. Dabei gelten dieselben Fristen wie bei einem Krankenkassenwechsel. Bis spĂ€testens 30. November muss der Versicherte oder sein gesetzlicher Vertreter seine KrankenÂkasse ĂŒber die Ănderung schriftlich informieren. Achtung: Nicht alle Kassen haben alle Franchisestufen im Angebot. Daher lohnt sich ein KrankenÂkassenvergleich. Dabei ist fĂŒr Versicherte auch eine Zusatzversicherung, zum Beispiel eine SpitalverÂsicherung, interessant, um hohen Eigenbeteiligungen aus dem Weg zu gehen.