Franchise und Selbstbehalt nehmen Versicherte in die Pflicht

Die in der Schweiz lebenden B√ľrger sind verpflichtet, eine Grundversicherung abzuschlie√üen. Dabei gilt ein einheitlicher Leistungskatalog, der sicherstellt, dass alle Patienten im Krankheitsfall gleich behandelt werden. Die Bev√∂lkerung muss sich jedoch direkt an den Behandlungskosten beteiligen. Dazu dienen die Franchise und die Selbst¬≠beteiligung. Auch wenn allen Versicherten die gleichen Leistungen zustehen, variieren die Pr√§mien der Krankenkassen. Mit der Franchise k√∂nnen Patienten einen direkten Einfluss auf ihre Krankenkassenbeitr√§ge nehmen.

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Die Franchise wirkt sich auf den Krankenkassenbeitrag aus

Bei der Franchise handelt es sich um eine Kostenbeteiligung, die jeder erwachsene Versicherte pro Kalenderjahr aufbringen muss, sofern er Behandlungen in Anspruch nimmt. Wie bei einer Autoversicherung wird zun√§chst die Franchise voll ausgesch√∂pft, bevor die Versicherung f√ľr die Krankheitskosten aufkommt. Versicherte haben die M√∂glichkeit die H√∂he ihrer Franchise innerhalb der festgelegten Stufen frei zu w√§hlen. Wenn ein Patient bereit ist, sich an den Gesundheits¬≠kosten mit einem h√∂heren Betrag zu beteiligen, dann gew√§hren Krankenver¬≠siche¬≠rungen einen Rabatt. Es gilt also: Umso h√∂her die Franchise ausf√§llt, desto geringer ist die Pr√§mie.

Welche Franchisestufen gibt es?

Franchisestufen im √úberblick

Mit der Franchise beteiligt sich ein Patient mit einem festgelegten Betrag an den Kosten f√ľr seine Arztbesuche, Spitalaufenthalte oder verschriebenen Arzneimitteln. Dabei gilt die gew√§hlte Kostenbeteiligung f√ľr ein Jahr. Bei Erwachsenen gilt: Eine Beteiligung von mindestens 300 Franken ist obligatorisch. Bei Kindern haben Eltern hingegen die freie Wahl. So kann der Kostenbeitrag auch 0 Franken betragen. Folgende Franchisestufen stehen f√ľr Erwachsene und Kinder zur Verf√ľgung, werden aber nicht von allen Versicherungen angeboten:

F√ľr Erwachsene

  • 300 Franken

  • 500 Franken

  • 1.000 Franken

  • 1.500 Franken

  • 2.000 Franken

  • 2.500 Franken

F√ľr Kinder & Jugendliche

  • 0 Franken

  • 100 Franken

  • 200 Franken

  • 300 Franken

  • 400 Franken

  • 500 Franken

  • 600 Franken

Mit der Franchise beteiligt sich ein Patient mit einem festgelegten Betrag an den Kosten f√ľr seine Arztbesuche, Spitalaufenthalte oder verschriebenen Arzneimitteln. Dabei gilt die gew√§hlte Kostenbeteiligung f√ľr ein Jahr. Bei Erwachsenen gilt: Eine Beteiligung von mindestens 300 Franken ist obligatorisch. Bei Kindern haben Eltern hingegen die freie Wahl. So kann der Kostenbeitrag auch 0 Franken betragen. Die Franchisestufen stehen f√ľr Erwachsene und Kinder zur Verf√ľgung, werden aber nicht von allen Versicherungen angeboten.

Wann tritt der Selbstbehalt ein?

10 %

beträgt der Selbstbehalt

Der Selbstbehalt kommt dann zur Anwendung, wenn die gew√§hlte Franchise f√ľr das entspre¬≠chende Kalenderjahr bereits ausgesch√∂pft wurde. In diesem Fall m√ľssen Patienten 10 Prozent der Kosten, die f√ľr den Arzt, das Spital oder f√ľr die Medikamente anfallen, selbst zahlen. Bei diesen Kosten gibt es jedoch eine Obergrenze. Erwachsene m√ľssen sich h√∂chstens mit 700 Franken und Kinder maximal mit 350 Franken im Kalenderjahr beteiligen. √úbrigens: Die Selbstbeteiligung betr√§gt immer 10 Prozent, egal welche Franchisestufe Versicherte gew√§hlt haben. Ein erh√∂hter Selbstbehalt kann bei dem Bezug von Medikamenten anfallen. Hier gilt seit dem Jahr 2006 die Regel, dass sich Versicherte mit 20 Prozent an den Medikamenten beteiligen m√ľssen, wenn sie sich anstatt f√ľr ein Generika f√ľr das Originalpr√§parat entschieden haben. Bei einer station√§ren Behandlung bitten die Versicherer Patienten ebenfalls zus√§tzlich zur Kasse.

Der Selbstbehalt kommt dann zur Anwendung, wenn die gew√§hlte Franchise f√ľr das entspre¬≠chende Kalenderjahr bereits ausgesch√∂pft wurde. In diesem Fall m√ľssen Patienten 10 Prozent der Kosten, die f√ľr den Arzt, das Spital oder f√ľr die Medikamente anfallen, selbst zahlen. Bei diesen Kosten gibt es jedoch eine Obergrenze:

0 CHF
Max. jährliche Selbstbeteiligung Erwachsene
0 CHF
Max. jährliche Selbstbeteiligung Kinder

√úbrigens: Die Selbstbeteiligung betr√§gt immer 10 Prozent, egal welche Franchisestufe Versicherte gew√§hlt haben. Ein erh√∂hter Selbstbehalt kann bei dem Bezug von Medikamenten anfallen. Hier gilt seit dem Jahr 2006 die Regel, dass sich Versicherte mit 20 Prozent an den Medikamenten beteiligen m√ľssen, wenn sie sich anstatt f√ľr ein Generika f√ľr das Originalpr√§parat entschieden haben. Bei einer station√§ren Behandlung bitten die Versicherer Patienten ebenfalls zus√§tzlich zur Kasse.

Spitalbeitrag ‚Äď Eigenanteil f√ľr Patienten

0 CHF
Spitalbeitrag täglich

Zu der Franchise und dem Selbstbehalt sind Versicherte verpflichtet, einen Spitalbeitrag w√§hrend eines station√§ren Aufenthaltes zu leisten. Dem Spitalbeitrag liegt das KVG (Krankenversicherungsgesetz) zugrunde, welches Versicherte seit dem 1. Januar 2011 zu einer t√§glichen Zahlung von CHF 15 verpflichtet. Damit beteiligt sich der Patient an den Kosten f√ľr die Verpflegung und die Unterkunft w√§hrend seines Spitalaufent¬≠haltes. Folgende Personengruppen sind von der Zahlung befreit:

  • Kinder und Heranwachsende unter 26 Jahre in einer Ausbildung
  • Schwangere von der 13. Schwanger¬≠schafts¬≠woche bis 8 Wochen nach der Geburt

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Wann m√ľssen sich Versicherte nicht beteiligen?

Schwangere sind in einem festgelegten Zeitraum von dem Spitalbeitrag entbunden. Zudem m√ľssen sie sich zwischen der 13. Schwangerschaftswoche bis zur 8. Woche nach der Geburt nicht an den Gesundheitskosten beteiligen, die unter Mutterschaftsleistungen fallen (weder mit einer Franchise noch mit einer Selbstkostenpauschale). Dazu geh√∂ren:

  • bis zu sieben Kontrolluntersuchungen
  • zwei Ultra¬≠schall¬≠sitzungen
  • Geburtsvorberei¬≠tungs¬≠kurse sowie
  • die Geburt und Geburtshilfe
  • Aufwendungen f√ľr die Grundversorgung des Neugeborenen und Stillberatungen

Wann geht ein Unfall zu lasten der Franchise?

Die Entscheidung dar√ľber wird anhand der vorliegenden Versicherungspflicht getroffen. Schweizer B√ľrger, die mehr als 8 Stunden pro Woche angestellt sind, profitieren von einer Unfallversicherung √ľber den Arbeitgeber. Dabei spielt es keine Rolle, ob der Versicherte privat oder w√§hrend der Arbeitszeit verunfallt ist. In diesem Fall wird die eigene Franchise aufgrund von Behandlungskosten nicht anger√ľhrt. Ist der Versicherte hingegen √ľber die obligatorische Grundversicherung gegen die Behandlungs¬≠kosten im Falle eines Unfalls versichert, wird die patienteneigene Franchise zun√§chst ausgesch√∂pft.

So wählen Versicherte ihre optimale Franchise

Wie hoch die eigene Franchise gewählt werden sollte, hängt von verschiedenen Faktoren ab:

  • finanzielle M√∂glichkeiten
  • zu erwartenden Behandlungskosten
  • niedrigen Gesundheitskosten ‚Üíhohe Franchisestufe
  • Steuernachweise geben Hinweise auf bisherige Gesundheitskosten

Auch wenn eine h√∂here Franchise zu einer g√ľnstigerer Krankenkassenpr√§mie f√ľhrt, sollten die Versicherungspflichtigen stets das finanzielle Risiko im Blick haben. Bei der h√∂chsten Franchisestufe von 2.500 Franken, sind im ung√ľnstigen Fall 3.200 Franken selbst zu zahlen. Hinzu kann ein maximaler Selbstbe¬≠halt von 700 Franken j√§hrlich kommen. Daher spielt die eigene finanzielle Lage eine nicht unerhebliche Rolle bei der Auswahl einer geeigneten Franchisestufe.

Welche Franchisestufe eignet sich f√ľr welchen Versichertentyp?

Empfohlene Franchise-Stufe: 300 CHF

Empfohlene Franchise-Stufe: 1.000 oder 1.500 CHF

Empfohlene Franchise-Stufe: 2.500 CHF

Bei hohen Krankheitskosten von √ľber 2.000 Franken im Jahr, wird eine Franchise mit 300 Franken empfohlen. Gesunde Versicherte k√∂nnen eine hohe Franchise w√§hlen. Da Krankheiten aber nicht immer vorhersehbar sind, sollte der Maximalbetrag f√ľr den Krankheitsfall zur Seite gelegt werden.

Eltern sind hingegen am besten beraten, wenn sie bei ihren Kindern eine Franchise von 0 Franken wählen. Der Nachwuchs ist gerade im Kindesalter häufig krank, womit viele Arztbesuche notwendig werden. Die Einsparungen mit einer hohen Franchise sind daher häufig zu vernachlässigen.

Eine niedrige Franchisestufe von CHF 300, lohnt sich in vielen F√§llen auch f√ľr B√ľrger, die eine Krankheitsvorgeschichte besitzen. F√ľr Versicherte, die die Krankheitskosten noch gar nicht einsch√§tzen k√∂nnen, lohnt sich die Wahl einer mittleren Franchisestufe von 1.000 oder 1.500 Franken.

Geschätze Krankheitskosten Franchise-Stufe (Empfehlung)
2.000 CHF oder mehr
  • 300 CHF
nicht abschätzbar
  • 1.000 CHF
  • 1.500 CHF
keine bis sehr geringe Kosten
  • 2.500 CHF

Versicherte k√∂nnen im optimalen Fall 490 Franken sparen, wenn sie sich f√ľr eine Franchise in H√∂he von CHF 1.000 entscheiden (im Vergleich zur Franchisestufe mit 300 Franken). Dabei unterscheiden sich die Krankenkassenpr√§mien zwischen den beiden jeweiligen Stufen nur durch h√∂chstens 210 Franken.

Versicherungsprämie, Franchising und Selbstbeteiligung Рein Fallbeispiel

Das Schweizer Gesundheitssystem stellt sich an vielen Stellen sehr komplex dar. Mit folgendem Beispiel soll klargemacht werden, wie die Versicherungsprämie, die Franchise und der Selbstbehalt in Verbindung gebracht werden können. In unserem Beispiel geht es um Frau Seidel:

  • Gew√§hlte Franchise:¬†1.000 CHF

  • Monatlicher Beitrag:¬†307,60 CHF

  • J√§hrlicher Beitrag:¬†3.691,20 CHF

Durch einen Autounfall wird die Versicherte in ein Spital aufgenommen, wobei Behandlungs¬≠kosten von 7.000 Franken entstehen. Frau Seidel muss daraufhin ihre j√§hrliche Franchise mit 1.000 Franken aussch√∂pfen. Auf den Rest zahlt sie eine Selbstbeteiligung von 10 %. Somit muss die Patientin f√ľr die √ľbrigen Behandlungskosten von 6.000 Franken (Arzthonorar und Medikamente) nochmals CHF 600 selbst √ľbernehmen. Unter dem Strich hat sich Frau Seidel mit 1.600 Franken an den Gesundheitskosten beteiligt.

Zus√§tzlich kommt noch eine Fu√üoperation auf Frau Seidel zu, die mit insgesamt 4.000 Franken zu Buche schl√§gt. Die Franchise ist jedoch im laufenden Jahr bereits vollst√§ndig ausgesch√∂pft, sodass lediglich ein Selbstbehalt von 10 % (400 Franken) anf√§llt. Die Deckelung von 700 Franken verhindert jedoch, dass Frau Seidel den kompletten Selbstkostenbeitrag √ľbernehmen muss. Durch den Selbstbehalt der im Rahmen des Spital¬≠auf¬≠enthaltes angefallen ist, hat sie bereits 600 Franken beigesteuert und muss somit lediglich CHF 100 als Selbstbeteiligung f√ľr ihre Fu√üoperation beitragen. Hinzukommen allerdings noch 15 Franken Spitalbeitrag f√ľr jeden Tag, den Frau Seidel station√§r aufgenommen ist.

Kostenart Behandlungskosten Kosten f√ľr den Patienten Erl√§uterung
Spital 7.000 CHF 1.600 CHF 1.000 CHF Franchise + 10% auf den Restbetrag
Fu√üoperation 4.000 CHF 100 CHF Franchise ist im laufenden Jahr bereits ausgesch√∂pft. Beim Restbetrag wird die Deckelung von 700 CHF ber√ľcksichtigt. 600 CHF hat Frau Seidel bereits in dem Jahr geleistet.
Spitalbeitrag 15 CHF pro Tag Jeder Patient muss sich an den Kosten f√ľr einen Spitalaufenthalt beteiligen. Ausgenommen sind
– Kinder und Heranwachsende unter 26 Jahre in einer Ausbildung
РSchwangere von der 13. Schwanger­schafts­woche bis 8 Wochen nach der Geburt
  • Behandlungskosten: 7.000 CHF
  • Kosten f√ľr Frau Seidel: 1.600 CHF
  • Erl√§uterung: 1.000 Franchise + 10% auf den Restbetrag
  • Behandlungskosten: 4.000 CHF
  • Kosten f√ľr Frau Seidel: 100 CHF
  • Erl√§uterung: Franchise ist in diesem Jahr bereits ausgesch√∂pft. Bei dem Restbetrag wird die Deckelung von 700 CHF ber√ľcksichtigt. 600 CHF hat Frau Seidel bereits in dem Jahr geleistet.
  • Kosten f√ľr Frau Seidel: 15 CHF pro Spitaltag
  • Erl√§uterung:¬†Jeder Patient muss sich an den Kosten f√ľr einen Spitalaufenthalt beteiligen. Ausgenommen sind
    • Kinder und Heranwachsende unter 26 Jahre in einer Ausbildung
    • Schwangere von der 13. Schwanger¬≠schafts¬≠woche bis 8 Wochen nach der Geburt

Hoher Rabatt ‚ÄĒ Franchising macht es m√∂glich

Folgende Tabelle zeigt die ge√§nderten Pr√§mienrabatte f√ľr das Jahr 2019:

Franchise Maximaler Rabatt
500 CHF 160 CHF
1.000 CHF 490 CHF
1.500 CHF 720 CHF
2.000 CHF 935 CHF
2.000 CHF 1.100 CHF

In Abhängigkeit von der Franchisestufe können Versicherte von unterschiedlich hohen Rabatten profitieren. Diese Einsparung ist jedoch gesetzlich geregelt. So können bei Kindern und Heranwachsenden maximal 420 Franken bei einer Franchise von 600 Franken eingespart werden. Bei einer Franchisestufe die CHF 100 vorsieht, sind es lediglich 70 Franken. Bei Erwachsenen zeigt sich die Einsparung deutlicher. Wenn diese bereit sind, sich mit 2500 Franken an ihren Behandlungskosten zu beteiligen, können sie mehr als 1500 Franken sparen.

Seit 2019 m√ľssen sich Versicherte jedoch an neue Pr√§mienrabatten orientieren. Der Bundesrat hat beschlossen, dass die jeweiligen Rabatte bei einer tiefen Franchise erh√∂ht und gleichzeitig bei einer hohen Kostenbe¬≠teiligung reduziert werden. Unter Ber√ľcksichtigung einer Wahlfranchise von 600 Franken liegt der Rabatt bei Kindern nur noch bei 316 Franken. Liegt die Kosten¬≠beteiligung allerdings bei CHF 100, kann ein maximaler Pr√§mienrabatt von 80 Franken j√§hrlich ausgesch√ľttet werden. Damit erhalten Versicherte 15 Franken mehr als zuvor.

Leistungsabrechnung ‚Äď Fristen beachten

F√ľr Versicherte ist es bei der Leistungsabrechnung wichtig, die Fristen einzuhalten. Dabei ist das Behandlungsdatum und nicht das Rechnungsdatum entscheidend. Auch wenn eine Behandlung am letzten Kalendertag im Dezember durchgef√ľhrt wurde, wird sie automatisch mit der Franchise und dem Selbstbehalt desselben Jahres verrechnet. Unter Umst√§nden kann es dazu kommen, dass der Patient innerhalb von kurzer Zeit zweimal die Franchise und den Selbstbehalt aussch√∂pfen muss. Dieser Fall tritt ein, wenn sich die Behandlung von einem Jahr in das n√§chste Jahr zieht.

Franchise ‚ÄĒ Wie wird abgerechnet?

Ob Patienten in Vorleistung gehen m√ľssen oder die Franchise erst nachtr√§glich bezahlen, h√§ngt von dem Abrechnungssystem der Krankenkasse ab. In den meisten F√§llen wird das ‚ÄúTiers payant‚ÄĚ-Modell angewendet. Trotzdem sollen an dieser Stelle beide Abrechnungsmodelle angef√ľhrt werden, da sie sich stark voneinander unterscheiden.

Franchisestufe wechseln – Stichtag 30. November

Wenn Versicherte im kommenden Jahr eine h√∂here oder niedrigere Franchise zahlen m√∂chten, m√ľssen sie sich an eine bestimmte Frist halten. Dabei gelten dieselben Fristen wie bei einem Krankenkassenwechsel. Bis sp√§testens 30. November muss der Versicherte oder sein gesetzlicher Vertreter seine Kranken¬≠kasse √ľber die √Ąnderung schriftlich informieren. Achtung: Nicht alle Kassen haben alle Franchisestufen im Angebot. Daher lohnt sich ein Kranken¬≠kassenvergleich. Dabei ist f√ľr Versicherte auch eine Zusatzversicherung, zum Beispiel eine Spitalver¬≠sicherung, interessant, um hohen Eigenbeteiligungen aus dem Weg zu gehen.

Die g√§ngigere Variante ist allerdings das ‚ÄúTiers payant‚ÄĚ-Modell, wobei die Rechnungen der Krankenkasse auf direktem Weg zugestellt werden. Im Anschluss daran kommt der Versicherer zun√§chst selbst f√ľr die Kostenforderungen auf. In einem weiteren Schritt sendet die Kasse dem Versicherten eine Aufforderung nach Kostenbeteiligung zu. Dabei sind die Franchise und der Selbstbehalt bereits ber√ľcksichtigt. Wenn der Patient seinen Beitrag zu den Behandlungskosten geleistet hat, werden die √ľbrigen Gesundheitskosten in Abh√§ngigkeit der erbrachten Leistung von der obligatorischen Grundversicherung √ľbernommen.

Bei diesem Modell √ľbernimmt der Versicherte die Behandlungskosten zun√§chst selbst. Wird die Franchise gem√§√ü der gew√§hlten Stufe erreicht und sind alle Rechnungen durch den Versicherten bezahlt, liegt es an ihm die entsprechenden R√ľckforderungsbelege bei seiner Krankenkasse vorzulegen. Die Kasse pr√ľft daraufhin die eingereichten Unterlagen und √ľberweist dem Versicherten den ihm zustehenden Betrag, wobei die Franchise und der Selbstbehalt abgezogen werden. Bei diesem Modell ist eine hohe Eigenverantwortung des Patienten gefragt. Dieser muss zun√§chst selbst in die Tasche greifen, um die Rechnungen zu begleichen. Mit der Pr√ľfung der Krankenkasse vergeht einige Zeit, bis der Versicherte die R√ľckzahlung erh√§lt.

Franchisestufe wechseln – Stichtag 30. November

Wenn Versicherte im kommenden Jahr eine h√∂here oder niedrigere Franchise zahlen m√∂chten, m√ľssen sie sich an eine bestimmte Frist halten. Dabei gelten dieselben Fristen wie bei einem Krankenkassenwechsel. Bis sp√§testens 30. November muss der Versicherte oder sein gesetzlicher Vertreter seine Kranken¬≠kasse √ľber die √Ąnderung schriftlich informieren. Achtung: Nicht alle Kassen haben alle Franchisestufen im Angebot. Daher lohnt sich ein Kranken¬≠kassenvergleich. Dabei ist f√ľr Versicherte auch eine Zusatzversicherung, zum Beispiel eine Spitalver¬≠sicherung, interessant, um hohen Eigenbeteiligungen aus dem Weg zu gehen.

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Kauffrau im Gesundheitswesen bei der

Jana ist ausgebildete Kauffrau im Gesundheitswesen. Seit vielen Jahren recherchiert sie spannende Fakten f√ľr die Krankenkassen-Zentrale. Aufgrund ihrer Ausbildung und Erfahrung im Gesundheitswesen, verfasst sie vor allem Artikel zu den Themen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Erg√§nzend durchleuchtet sie regelm√§√üig die Themen Fitness, Abnehmen und gesunde Ern√§hrung.