Der Pflegeantrag: Die richtige Förderung schnell erhalten
Wird eine Person Pflegebedürftig, so fängt natürlich die Pflegekasse nicht von sich aus an, Leistungen zu gewähren. Pflegegeld und andere Kostenerstattungen müssen durch einen Antrag zur Pflegeversicherung ersucht werden. Dabei sind aber viele Dinge zu beachten.
Nur sobald eine dauerhafte Pflegebedürftigkeit, die in Pflegestufen unterteilt werden kann, vorliegt, dürfen Leistungen aus der Pflegeversicherung erbracht werden. Diese muss mindestens sechs Monate weiter vorliegen. Die Frage nach dem Träger der Pflegeversicherung ist leicht zu beantworten, denn dies ist in den meisten Fällen auch der Träger der Krankenversicherung.
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Den Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung richtig stellen
Eine Mitteilung an die Pflegekasse mit der Aufforderung zur Leistungserbringung ist ein Antrag auf die gesetzlichen Pflegeleistungen, egal wie dieser erfolgt. Er kann also auch formlos gestellt werden. Der Antrag auf Pflegestufe muss nicht zwangsläufig schriftlich gestellt werden, sondern er kann auch telefonisch erfolgen. Oft senden die Pflegekassen dem Antragsteller dann ein Formular zu, welches ausgefüllt werden muss. Ein Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung sollte so schnell wie möglich gestellt werden.
Führen Sie ein Pflegetagebuch!
Mit dem Einsetzen einer Pflegebedürftigkeit sollte auch begonnen werden, ein Pflegetagebuch zu führen. Dies ist ein wichtiger Nachweis, um den Pflegebedarf zu belegen. Es sollte minutengenau festgehalten werden, wie viel Zeit einzelne Tätigkeiten in Anspruch nehmen. Dazu gehören die Körperpflege, die Mobilität, die Ernährung und die hauswirtschaftliche Versorgung. Zudem muss die Hilfeart, also ob eine teilweise Unterstützung, eine vollständige Übernahme, eine Beaufsichtigung oder eine Anleitung nötig ist, festgehalten werden. Ein Pflegetagebuch könnte wie folgt aussehen:
| morgens | mittags | abends | nachts | Anleitung | Beaufsichtigung | Unterstützung | Übernahme | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Waschen | 20 | 2 | 5 | 2 | – | – | x | – |
| Zahnpflege | 4 | 2 | 4 | – | – | – | x | – |
| Kämmen | 2 | – | 2 | – | – | – | – | x |
| Rasieren | 6 | – | – | – | – | – | – | x |
| Wasserlassen | 3 | 2 | 3 | 2 | – | – | x | – |
| Stuhlgang | 5 | – | 3 | – | – | – | x | – |
| Richten der Kleidung | 2 | – | – | – | – | – | – | x |
| Wechseln von Windeln | – | – | – | – | – | – | – | – |
| Wechseln/Entleeren des Urin-/Stomabeutels | – | – | – | – | – | – | – | – |
Weitere Inhalte des Pflegetagebuchs sind:
Ernährung:
- mundegrechte Nahrungszubereitung
- Aufnahme der Nahrung
Mobilität:
- Aufstehen / Zu-Bett-Gehen, Umlagern
- Ankleiden / Auskleiden
- Gehen im Haus, Treppensteigen
- Verlassen / Betreten der Wohnung
hauswirtschaftliche Versorgung:
- Einkaufen, Kochen, Spülen, Reinigen der Wohnung
- Wechseln / Waschen der Wäsche, Beheizen der Wohnung
Bewertungskriterien des MDK
0 = Die Person ist in der Lage die Tätigkeiten selbst durchzuführen. Es sind keine Hilfsperson und keine Hilfsmittel notwendig.
1 = Die Tätigkeiten können mit Einschränkungen selbst durchgeführt werden. Hilfsmittel sind vorhanden und auch notwendig. Die Person führt die Verrichtungen selbst durch, aber benötigt dafür mehr Zeit als normal.
2 = Die Tätigkeiten können nur teilweise selbst durchgeführt werden. Es ist eine Hilfsperson zur Anleitung und Beaufsichtigung notwendig. Zudem ist diese zur zeitweisen Übernahme erforderlich.
3 = Die Tätigkeiten können nicht selbst durchgeführt werden. Es ist ständig eine Pflegeperson erforderlich.
Inhalt eines Pflegeantrags
Was muss ein Pflegeantrag enthalten?
- Vorname, Name
- Straße, Hausnummer
- Postleitzahl, Ort
- Geburtsdatum
- Krankenversicherungsnummer
- beantragte Leistungen
- Auskunft über die behandelnden Ärzte
- Einverständniserklärung zur Offenlegung des Gesundheitszustandes des Antragstellers durch die behandelnden Ärzte an den MDK bzw. die Medicproof GmbH
Tipp: Pflegeberatung einholen
Seit dem 1. Januar 2009 hat jeder das Recht auf eine Pflegeberatung. Diese kann zu Hause, in der Pflegekasse oder auch in den sogenannten Pflegestützpunkten erfolgen. Dort werden Pflegebedürftige und deren Angehörige beraten und es gibt Hilfe zur Antragstellung sowie zu vielen anderen Dingen, die die Pflege betreffen.
Das Pflegegutachten: Prüfung des Antrags durch den MDK
Bevor ein Antrag auf Pflegestufe und damit ein Antrag auf Pflegegeld bewilligt oder abgelehnt wird, kommt der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) bzw. bei den Privatversicherten die Medicproof GmbH zu einem Hausbesuch. Diese setzen sich vor dem Besuch mit dem Antragsteller in Verbindung, um einen Termin auszumachen. Bei diesem Besuch ermittelt der MDK, bei welchen Tätigkeiten des täglichen Lebens Hilfe benötigt wird und in welchem Ausmaß. In einem Gutachten teilt die begutachtende Person der Pflegekasse dann ihr Ergebnis mit. Auf keinen Fall sollte sich die pflegebedürftige Person bei diesem Termin verstellen.
Tipp: Vorbereitung auf das Pflegegutachten
In Vorbereitung auf das Gutachten sollten Personen informiert werden, die bei dem Termin mit anwesend sein sollen, wie engste Angehörige oder natürlich die Pflegepersonen. Diese können auch von einem Pflegedienst oder einem Pflegeheim sein. Zudem sollen Krankenunterlagen und ärztliche Atteste unbedingt bereitgehalten werden.
Gesetzliche Richtlinien SGB XI §18
SGB XI § 18 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit:
„(1) Die Pflegekassen haben durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Im Rahmen dieser Prüfungen hat der Medizinische Dienst durch eine Untersuchung des Antragstellers die Einschränkungen bei den Verrichtungen im Sinne des § 14 Abs. 4 festzustellen sowie Art, Umfang und voraussichtliche Dauer der Hilfebedürftigkeit und das Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz nach § 45a zu ermitteln …“ Den vollen Gesetzestext gibt es hier.
Entsendung des Pflegebescheides
Anhand des Gutachtens des MDK bzw. der Medicproof GmbH wird der Pflegebescheid verfasst. Dieses Gutachten ist jedoch nur eine Empfehlung, den endgültigen Bescheid, welcher auch die Pflegestufe und den zeitlichen sowie finanziellen Bedarf laut SGB XI enthält, stellt die Pflegekasse aus. Spätestens fünf Wochen nach der Antragstellung (§ 18 Abs. 3 SGB XI) muss der Bescheid mit der Information über die Pflegestufe beim Antragsteller eingehen. Ist dies nicht der Fall und trägt der Antragsteller keine Schuld an dieser Verzögerung, so stehen ihm pro überschrittenen Tag zehn Euro zu. Unter bestimmten Voraussetzungen, wie zum Beispiel eine beantragte Pflegezeit oder ein stationärer Aufenthalt, ist auch ein beschleunigtes Verfahren möglich.
Ablehnung des Antrags auf eine Pflegestufe
Wurde ein Pflegeantrag abgelehnt, aber eine Pflegebedürftigkeit ist eindeutig, so gibt es mehrere Möglichkeiten:
- Der Folgeantrag: Ist eine Pflegebedürftigkeit noch nicht in dem Maße ausgeprägt, dass eine Pflegestufe bewilligt werden kann, so kann nach einiger Zeit und nach einer Zustandsverschlechterung ein Neuantrag gestellt werden.
- Widerspruch einlegen: Nach dem Eingang eines negativen Pflegebescheides kann in einem Zeitraum von vier Wochen das Widerspruchsverfahren eingeleitet werden. Dazu sollten zunächst von der Pflegekasse das Pflegegutachten des MDK bzw. der Medicproof GmbH und eine umfassende Begründung für den Bescheid eingeholt werden. Anhand dieser Unterlagen kann der Widerspruch verfasst werden. Dieser wird dann von der Pflegekasse geprüft und es wird ein neuer Gutachter an den Antragsteller gesendet.
- Klage einreichen: Eine weitere Möglichkeit nach der Ablehnung von Pflegeanträgen wäre das Einreichen einer Klage vor dem Sozialgericht. Für das beantragte neue Gutachten muss dann aber oft ein Kostenvorschuss von 350 bis 750 Euro geleistet werden. Nur wenn die Klage erfolgreich ist, erhält der Antragsteller die Kosten rückwirkend zurück.
