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Urteil: Risikozuschlag muss nicht zurückgenommen werden

Der Mann hatte zum 25. November 2001 eine private Krankenversicherung abgeschlossen. Zunächst zahlte er einen Aufschlag von fünf Euro für Sehhilfen. Im Oktober 2002 wollte die Versicherung den Vertrag kündigen, weil der Versicherte einige Vorerkrankungen verschwiegen hatte. Man führte die Versicherung weiter, weil der Mann einen Zuschlag in Höhe von knapp 180 Euro für Erkrankungen des Magen-Darm-Bereiches, der Wirbelsäule, der Bandscheiben und für depressive Störungen zahlte. Im Jahr 2008 reduzierte die Versicherung auf Anfrage des Versicherten und nach Rücksprache mit dem Arzt der Versicherung den Risikozuschlag. Der Kläger musste seit April 2008 noch rund 124 Euro zahlen. Die Mehrzahlungen für die Magen-Darm-Erkrankungen und die depressiven Störungen fielen weg. Der Risikozuschlag wurde nur noch für die Erkrankung der Wirbelsäule erhoben.

Altersgemäße Verschleißerscheinungen

Aber der Kläger fühlte sich gar nicht krank. Sein behandelnder Arzt bestätigte ihm sein individuelles Gefühl. Er diagnostizierte eine Spondylarthrose, eine degenerative Erkrankung der Wirbelsäule. Der Arzt aber machte ihm klar, dass diese Veränderungen durchaus entsprechend seinem Alter waren. Mit recht hoher Wahrscheinlichkeit würden die Veränderungen nicht zu einem Rückenleiden führe, das man behandeln müsse. Daraufhin verlangte der Versicherte von seiner Versicherung, auf den Risikozuschlag ganz zu verzichten. Die Versicherung lehnte das ab, der Mann zog vor Gericht. Das Landgericht Karlsruhe gab ihm Recht (Aktenzeichen 4 O 581/08), doch in der Berufung vor dem Oberlandesgericht war die Versicherung erfolgreich.

Gleiche Bewertung muss bewiesen werden

Wenn die Ursachen für die Erhebung eines Risikozuschlages keine Gültigkeit mehr haben, so ist es im Grundsatz durchaus möglich, dass der Versicherungsnehmer die Rücknahme oder Reduzierung des Zuschlages verlangt. So sieht es das Versicherungsvertragsgesetz vor. Doch der Versicherte muss beweisen, dass der Versicherer in vergleichbaren Fällen ebenfalls keinen Zuschlag verlangt. Doch diesen Beweis blieb der Kläger schuldig. Im Gegenteil hatte der Gesellschaftsarzt der Versicherung vor Gericht klargestellt, dass nach aktuellen Einschätzungen des Risikos ein Versicherter mit einer solchen Vorerkrankung sogar überhaupt keinen Versicherungsvertrag erhalte.

Einschätzung des Risikos nach der Erfahrung

Grundlage für die Beurteilung Einstufung des Versicherers ist eine spezielle Software. Das Computerprogramm verarbeitet die Stammdaten, die Leistungsdaten und die Angaben zu den Vorerkrankungen. So wird ein Anhaltspunkt für die Bewertung der gesundheitlichen Situation eines Antragstellers fixiert. Zwar wird der wissenschaftliche und medizinische Zusammenhang der Berechnungen des Computers nicht durch das System überprüft, doch das war für die Richter nicht entscheidend. Sie waren der Ansicht, dass der Versicherer seine Erfahrungen zur Beurteilung und Einschätzung eines Risikos durchaus heranziehen darf.

Wissenschaftliche Erkenntnisse nicht bindend

Die Karlsruher Richter stellten fest, dass ein privater Krankenversicherer die Berechnung seiner Prämien mit seinen eigenen Maßstäben durchführen darf. Er ist nicht verpflichtet, die neuesten Erkenntnisse von Medizin und Wissenschaft als Grundsatz zu nehmen. Eine Krankenversicherung ist rechtlich nicht dazu verpflichtet, solche Erkenntnisse in das Prämiensystem umzusetzen. Es liege  weiter in der Natur der Sache, dass in weiten Bereichen die Einschätzung der Versicherung und der Ärzte übereinstimmend seien. Der Risikozuschlag muss nicht zurückgenommen werden. Das Gericht ließ keine Revision zu. (Aktenzeichen 12 U 164/10)

2017-10-16T10:33:02+00:00 16. April 2011|Gesundheit, Recht, Versicherung|