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Streit um Hörgeräte: Private Krankenversicherung muss zahlen

Kläger war ein Münchner, der eine private Krankenversicherung abgeschlossen hatte. In den Versicherungsbedingungen gab es eine Klausel, nach der die Kosten für Hörhilfen „in angemessener Ausführung“ erstattet werden sollten. Bei dem Versicherten wurde eine beidseitige Schwerhörigkeit festgestellt. Der Arzt verordnete ihm Hörgeräte. Der Versicherte kaufte seine Geräte für 4.105 Euro und reichte die Rechnungen bei seiner Versicherung ein. Doch er erhielt lediglich 2.124 Euro. Genau das sei der Preis für Hörgeräte für durchschnittliche Anforderungen. Es sei nicht möglich, auf die besonderen Bedürfnisse des einzelnen Versicherten einzugehen, so die Begründung der Versicherung. Die ständig steigenden Kosten für Hilfsmittel könnten nur auf diese Weise begrenzt werden. Zudem hätte sich der Versicherte vorher nach der Höhe der Erstattung erkundigen können. Er hätte dann vielleicht preisgünstigere Geräte ausgewählt.

Klausel verstößt gegen das Transparenzgebot

Der Versicherte aber hielt die Klausel für zu schwammig und daher für unwirksam. Zudem sei er gerade auf diese Hörgeräte angewiesen. Sie erfüllen seine Bedürfnisse und Anforderungen. Ohne diese Hörgeräte müsse er große Defizite hinnehmen, was seine Fähigkeit zur Kommunikation stark einschränken würde. Eine Einigung war nicht möglich, sodass der Fall vor Gericht entschieden werden musste. Vor dem Münchner Amtsgericht musste der Krankenversicherer eine Niederlage hinnehmen. Die strittige Klausel komme einer Benachteiligung des Versicherten gleich, weil sie nicht klar und verständlich sei. Damit richte sich der umstrittene Passus gegen das Transparenzgebot des Bürgerlichen Gesetzbuches (§ 307 Absatz 1 BGB).

Bedürfnisse des Einzelnen sind maßgebend

Die Tarifbedingungen lassen danach verschiedene Interpretationen zu. Der Versicherte habe zwar keinen Anspruch auf die besten Hörgeräte, müsse aber auch nicht auf die billigsten Hörhilfen zurückgreifen. Es sei aber nicht klar, „welche Qualität aus der breiten Palette eines oder verschiedener Anbieter maßgebend sein soll“, machten die Richter klar. Es sei auch nicht möglich, aus der Klausel eine Begrenzung des Preises herauszulesen. Die Höhe der Kosten ist nach Ansicht des Gerichtes bei medizinischer Notwendigkeit irrelevant. Die Klausel gibt keinen Anhaltspunkt über die Bestimmung einer finanziellen Obergrenze. Zudem kommt es nach den Ausführungen des Gerichtes immer auf die individuelle Lage des Versicherten an. Es muss überprüft werden, ob der Versicherte berufstätig ist und welchen Beruf er ausübt. So muss die Eignung eines Hörgerätes für die alltäglichen individuellen Anforderungen bestimmt werden.

Klare Bedingungen sind notwendig

Um für Transparenz und Klarheit zu sorgen, muss der Versicherer eine Obergrenze für die Kosten eines Hörgerätes festlegen. Bei Brillen und Kontaktlinsen gebe es eine solche Regelung. Dem Versicherten kann sicherlich nicht zugemutet werden, eine Marktanalyse durchzuführen und die Preise und Qualitäten aller Anbieter zu vergleichen. Auch müsse er sich keinesfalls auf eine solche Analyse seiner Versicherung verlassen.

Versicherung muss Hörgeräte zahlen

Auch die Einlassung der Versicherung, nach der sich der Versicherte vorab nach der Höhe der Erstattung hätte erkundigen können, ist nach Ansicht des Gerichtes nicht zielführend. Auf diese Weise würden der Versicherung unangemessene Spielräume zugestanden, die gerade durch das Gebot von klaren und bestimmten Aussagen verschlossen werden sollten. Der Kläger hat also einen Anspruch auf die Erstattung seiner Kosten. Das Urteil ist bereits rechtskräftig. (Aktenzeichen 159 C 26871/10)

2017-10-16T09:44:22+00:00 3. September 2013|Recht, Versicherung|