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Private Krankenversicherung muss Lasik zahlen – was die gesetzlichen Kassen leisten

Viele Menschen sind Brillenträger, gelegentlich oder dauerhaft benutzen circa 65 Prozent aller Deutschen eine Sehhilfe. Im Gegensatz zu früher ist die Brille heutzutage kein Grund mehr für Hänseleien sondern immer mehr ein Lifestyleprodukt, welches Mode-Trends folgt. Dennoch erhoffen sich manche Betroffene, die an einer Form der Fehlsichtigkeit leiden, die vollständige Wiederherstellung ihrer Sehkraft und entscheiden sich daher für eine Operation.

PKV verweigert Kostenübernahme

Diesen Wunsch hegte offenbar auch die Klägerin mit einer Kurzsichtigkeit von minus 3 auf dem einen und minus 2,75 Dioptrien auf dem anderen Auge, die sich durch die Instanzen bis zum Bundesgerichtshof (BGH) klagte. Sie hatte mit Hilfe der Lasik-Operation (eine Laser-OP) eine Korrektur vornehmen lassen und verlangte nun, dass ihr die private Krankenversicherung die Kosten von 3500€ erstattet. Das Unternehmen hatte sich geweigert. Als Begründung führte es an, dass der Versicherungsfall laut Versicherungsbedingungen nur dann eintritt, wenn eine medizinisch notwendige Heilbehandlung bei Krankheit oder den Folgen eines Unfalls vorliegt. Sowohl die gerichtlichen Vorinstanzen als auch der private Versicherer waren der Meinung, dass bei der Klägerin laut der Definition des Begriffs „Krankheit“ genau diese eben nicht vorliegen würde. Unterstützt wurde diese Ansicht durch einen Sachverständigen. Er hatte erklärt, dass eine krankhafte Kurzsichtigkeit, auch Myopie genannt, international gesehen erst ab −6 Dioptrien als Krankheit bewertet wird.

Grundsatzurteil des BGH zugunsten von Patienten

Der BGH entschied nun in einem Urteil vom 29. März 2017 (IV ZR 533/17) zugunsten der Klägerin. Das höchste deutsche Gericht erklärte und begründete dies mit dem Verständnis des Krankheitsbegriffs eines durchschnitt­lichen Versicherungsnehmers und das hierbei nicht die übliche Auffassung in medizinischen Fachkreisen entscheidend sei. Versicherte gehen laut BGH davon aus, dass die Sehfähigkeit im Normalzustand eine Teilnahme am Straßenverkehr ohne Gefährdung und das Lesen ohne Beschwerden ermöglichen soll. Stellen Menschen, wie die betroffene Klägerin, hier Beeinträchtigungen fest und es besteht Korrekturbedarf, sei eine Behandlung gerechtfertigt. Das bedeutet für die privaten Versicherungsgesellschaften im Grunde, dass sie für die Kosten einer Laser-Operation sowie für den Krankenhausaufenthalt aufzukommen haben.

Hilfsmittel vor Heilmittel – medizinische Notwendigkeit bleibt zu klären

Gleichzeitig erklärten die Richter in Karlsruhe, dass der Fall an das Berufungsgericht zurückgehen solle. Es muss abschließend geklärt werden, ob die Lasik-OP bei der Klägerin tatsächlich eine medizinische notwendige Heilbehandlung war, da die Nutzung von Hilfsmitteln, wie das Tragen von Kontaktlinsen oder einer Brille, ebenfalls eine Möglichkeit zur Verbesserung der Sehfähigkeit darstellt. Allerdings betont das Gericht, dass die Notwendigkeit zum Beispiel der Lasik-OP nicht allein deshalb abgelehnt werden darf, weil Hilfsmittel eine übliche Behandlungsmethode seien. Brillen oder Kontaktlinsen behandeln ja quasi nur die Symptome, eine Heilung erfolgt dadurch aber nicht.

Was die gesetzliche Krankenkasse zahlt

Die Übernahme einer Lasik-OP ist in den Satzungen der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) in der Regel nicht enthalten. Der Grund dafür ist, dass der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Leistungen der GKV festlegt und diese Operation am Auge als „medizinisch nicht notwendig“ einstuft, denn: sowohl eine Brille als auch Kontaktlinsen können korrigierend auf die verschiedenen Sehschwächen einwirken. Laut §2 Sozialgesetzbuch V „stellen die Krankenkassen den Versicherten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes zur Verfügung…”. Ein solcher Eingriff ist sehr teuer und wird von den Kassen in die Kategorie der Lifestyle- sowie Schönheits-OPs eingestuft. Zu den therapeutischen Laserbehandlungen, die die gesetzliche Kasse bezahlt, zählt die phototherapeutische Keratektomie (PTK). Behandelt werden damit bestimmte Erkrankungen an der Hornhaut des Auges, allerdings ausschließlich, wenn starke Schmerzen vorhanden und alle anderen Maßnahmen ohne dauerhaften Erfolg geblieben sind. 

2017-10-07T16:58:16+00:00 25. April 2017|Gesetzlich, Versicherung|