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Leistungsverweigerung und fehlende Informationen – Zahl der Beschwerden über Krankenkassen gestiegen

Verweigern Krankenkassen Leistungen, die ihren Versicherten gesetzlich zustehen? Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) meint: Ja. Sie spricht in ihrem Monitor zu diesem Thema von 43.800 Beschwerden über Krankenkassen im Jahr 2017. Das ist ein Anstieg von 69 Prozent im Vergleich zum Jahr davor.

Vorgehensweise der Krankenkassen in der Kritik

Zu der stark angestiegenen Zahl der Beschwerden passt die Menge der Beratungs­kontakte zur UPD: Sie nahm im Vergleich zwischen 2016 und 2017 um 69 Prozent auf 155.000 Fälle zu. Für Ralf Brauksiepe, den Patientenbeauftragten der Bundesregierung, ist dieser Bericht eine Aufforderung an alle Beteiligten, „vor der eigenen Tür zu kehren“.

Der UPD-Monitor verdeutlicht an einem konkreten Beispiel die Vorgehensweise der Krankenkassen: Ein 75-Jähriger Mann mit Rheuma und Pflegegrad 3 beantragt einen Duschstuhl, den er wegen seiner Bewegungseinschränkung benötigt. Er legt Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid ein und erhält als Antwort einen merkwürdigen Brief von der Pflegekasse. Sie fordert ihn auf, den Widerspruch innerhalb der gesetzten Pflicht zurückzunehmen, denn er habe keine Aussicht auf Erfolg. Enthalten müsste das Schreiben der Pflegekasse aber eine Rechtshilfebelehrung, Hinweise auf das Widerspruchsrecht und den möglichen weiteren Verfahrensablauf. Was viele Versicherte nicht wissen: Wenn die Kranken­kasse inner­halb von drei Wochen nach Eingang des Antrags keine schriftliche Ablehnung oder schriftliche Begründung für eine längere Bearbeitung mitteilt, gilt der jeweilige Antrag laut § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt.

Informationspflicht der Kassen

Das Antwortschreiben an den Patienten, dem ein Duschstuhl verweigert wird, verstößt gegen die Informationspflicht der Kassen. Sie sind als Körperschaften des öffentlichen Rechts dem Sozialgesetzbuch (SGB) verpflichtet. Das fordert die Krankenkassen auf, die Versicherten „über die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe“ für die Ablehnung einer Leistung zu informieren sowie über das Widerspruchsrecht aufzuklären. Es ist das SGB X, das diesen geordneten Ablauf des Rechtsweges vorgibt. Im Fall des Duschstuhls verstößt die Kasse gegen all diese Pflichten und erreicht damit das, was sie anstrebt: Sie lehnt die Leistung ab, vermeidet einen Prozess und spart Kosten. Die Aufforderung, den Widerspruch zurückzunehmen, können Patienten in der Regel ignorieren. Dafür gibt es keine gesetzliche Grundlage.

Häufige Beschwerden beim Krankengeld

Das Krankengeld spielt mit 14.300 Anfragen an die UPD im Jahr 2017 ebenfalls eine wichtige Rolle. Es steht den Versicherten nach Ablauf der maximal sechswöchigen Lohnfortzahlung im Krankheitsfall zu, die Höhe beträgt 70 Prozent vom letzten Bruttoverdienst des Patienten. Die Krankenkassen sind zur Zahlung für maximal 72 Wochen innerhalb von drei Jahren verpflichtet. Die UPD berichtet von Fällen, in denen der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) feststellte, dass keine Erkrankung mehr vorliegt und das Krankengeld strich. Entschieden wurde das aufgrund der Aktenlage – ohne persönlichen Kontakt mit den Erkrankten. Die Bundesregierung hat dieses Problem erkannt und im Koalitionsvertrag eine größere Unabhängigkeit des MDK von den Krankenkassen festgeschrieben. (jw)

2018-07-24T10:43:02+00:006. Juli 2018|Gesetzlich, Versicherung|