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Krankenkasse muss Kosten für Therapiedreirad übernehmen

Der Kläger, ein 2002 geborener Junge, war bei seiner Krankenkasse familienversichert. Er litt von Geburt an am Angelmann-Syndrom, einer seltenen Besonderheit eines bestimmten Gens. Durch diese Krankheit war der Junge sowohl körperlich als auch geistig erheblich behindert. Weil seine Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt war, bezog er seit 2006 Leistungen aus der Pflegeversicherung. Die beklagte Krankenkasse hatte dem Jungen bereits einen Gehwagen und einen Rollstuhl zur Verfügung gestellt. Im Juli 2008 beantragte der Junge ein Dreirad mit einer Schiebestange und besonderer Konstruktion. Der Krankenkassen wurden ein Rezept des Kinderarztes und auch der Kostenvoranschlag in Höhe von 1.700 Euro eines Sanitätshauses vorgelegt. Nach Angaben des Arztes sollte das Dreirad Beweglichkeit, Muskelkoordination und Durchblutung fördern. Der behinderte Junge kann das Rad nur unter Aufsicht und mit einer Bezugsperson nutzen.

Krankenkasse hält Therapiedreirad für unnötig

Die Krankenkasse bat den Medizinischen Dienst der Krankenkassen um ein Gutachten. Das kam zu dem Schluss, dass ein Therapiedreirad nicht angebracht sei. Es gebe keinerlei medizinische Begründung. Zudem könne der Junge das Rad nicht eigenständig nutzen. Es bestehe aufgrund seiner Behinderung dabei die Gefahr, dass der Junge sich selbst und andere verletzen könne. Auch werde die soziale Integration nicht gefördert, denn es müsse immer ein Erwachsener dabei sein, wenn der Junge das Therapiedreirad benutzen wolle. Auf der Basis des Gutachtens lehnte die Krankenkasse die Übernahme der Kosten für das Dreirad ab.

Ausgesprochen gründliche Beweisaufnahme

Das Gericht versuchte, sich einen Überblick über die gesamte Situation zu verschaffen. Die Richter nahmen sich des Falles besonders gründlich und ausführlich an. Sie forderten zunächst die medizinischen Berichte an. Darüber hinaus wurden zwei Ortstermine wahrgenommen, weil sich die Richter einen unvoreingenommenen Eindruck von dem behinderten Jungen und seinem Umfeld machen wollten. Weiterhin ordneten sie an, dass dem Jungen für einen Zeitraum von drei Monaten probeweise ein Therapiedreirad aus dem Hilfsmittelpool der Krankenkasse zu Verfügung gestellt werden sollte. Während dieser Zeit wurden Videoaufnahmen gemacht, die zeigen sollten, wie das Kind mit dem Dreirad umgehen konnte.

Hilfsmittel muss angemessen sein

Das Gericht wertete alle Belege sorgfältig aus. Man kam zu der Auffassung, dass der Junge durchaus in der Lage war, das Dreirad zu bedienen. Zwar konnte er das Gefährt lediglich nach vorn bewegen und war zu gezielten und absichtlichen Änderungen der Richtung nicht im Stande. Aber das war nach der Auffassung der Richter auch nicht entscheidend. Denn nach der Rechtsauffassung des Bundessozialgerichts kann ein Versicherter nicht darauf bestehen, durch Hilfsmittel mit einem gesunden Menschen gleichgestellt zu werden. Im Umkehrschluss darf aber eine Krankenkasse die Versorgung mit Hilfsmitteln nicht davon abhängig machen, dass durch ein Hilfsmittel ein Behinderter genauso agieren kann wie ein Gesunder.

Integration auch mit Beistand Erwachsener möglich

Auch das Argument, dass die soziale Integration mit Gleichaltrigen nicht stattfinden könne, weil immer ein Erwachsener den Umgang mit dem Dreirad überwachen müsse, ließen die Richter nicht gelten. Es sei nicht richtig, dass die Anwesenheit eines Erwachsenen automatisch der Integration in einer Gruppe entgegenstehe. Auch gesunde Kinder im Grundschulalter können nicht ständig ohne Aufsicht sein und müssen regelmäßig beaufsichtigt werden. Doch deshalb nimmt ihre soziale Integration keinen Schaden. Die Krankenkasse muss also die Kosten für das Therapiedreirad übernehmen. (Aktenzeichen S 11 KR 7/09)

2017-10-16T10:34:36+00:00 4. April 2011|Gesundheit, Recht, Versicherung|