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Grauer Star: Operation mit besseren Linsen kann teuer werden

Die neunte Kammer des Sozialgerichtes musste sich mit der Klage einer 59 Jahre alten Frau aus Mönchengladbach beschäftigen. Sie war am grauen Star oder Katarakt erkrankt. Dabei wird die normalerweise durchsichtige Linse im Auge mehr und mehr getrübt. Mit einer Operation wird die kranke Linse entfernt und durch eine Kunststofflinse ersetzt. Standardmäßig werden sogenannte monofokale Linsen eingesetzt, die aber einen Nachteil haben. Nach der Operation könne sich die Augen nicht mehr auf verschiedene Entfernungen einstellen, so dass in vielen Fällen die Nutzung einer Lesebrille nötig wird. Die Klägerin wollte das jedoch vermeiden und ließ sich Multifokallinsen einsetzen. Diese Linsen haben mehrere Sehzonen, die bei den modernen Linsentypen sogar nicht abgegrenzt sind. Das heißt für einen Operierten, dass er in allen Bereichen wieder scharf sehen kann.

Keine Absprache

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für monofokale Linsen ohne jegliche Probleme, was durch das geltende Sachleistungsprinzip abgedeckt ist. Doch Multifokallinsen müssen nicht gezahlt werden. Das führte dazu, dass die gesamte Operation von der Klägerin selbst bezahlt werden musste. Nun machte die Frau einen Fehler: Sie setzte sich nicht mit ihrer Krankenkasse in Verbindung, um eine mögliche Kostenübernahme im Vorfeld der Operation zu klären. Sie ließ sich vom behandelnden Arzt die teuren Linsen einsetzen. Die gesamte Operation wurde deshalb als Selbstzahlerleistung abgerechnet und kostete sie 4.350 Euro.

Standardkosten verlangt

Erst nach erfolgter OP ging sie zu ihrer Krankenkasse. Sie wollte die Kosten erstattet sehen, die beim Einsatz der einfachen Linsen angefallen wären. Die Krankenkasse wollte das aber nicht zahlen. Die Begründung: Wenn ein Versicherter Leistungen in Anspruch nehmen möchte, die außerhalb des vertragsärztlichen Systems stehen, so besteht die Verpflichtung zur Kontaktaufnahme mit dem Versicherer. Das hat die Klägerin aber nicht getan, womit sie keinen Anspruch mehr auf jedwede Art von Leistungen für ihre Augenoperation habe. Die Frau aber wollte diese Begründung nicht akzeptieren und ging vor Gericht.

Strikte Regelung

Die Richter am Düsseldorfer Sozialgericht gaben der Krankenkasse Recht und wiesen die Klage ab. Solche Fälle sind vom §13 Absatz 3 des fünften Sozialgesetzbuches geregelt. Wenn sich ein gesetzlich Versicherter eine Leistung selbst beschafft, so hat er nur in eng beschriebenen Grenzen Anspruch auf die Erstattung der Kosten. Einmal gilt das für den Fall einer unberechtigten Ablehnung durch die Krankenkasse. Zum anderen müssen die Kosten erstattet werden, wenn es sich um eine Leistung handelt, die nicht aufschiebbar war. In einem solchen Fall muss eine Entscheidung der Krankenkasse nicht abgewartet werden.

Teure Verspätung

Nach Ansicht des Gerichtes hätte sich die Klägerin vor der Operation mit der Krankenkasse kurzschließen müssen. Die Leistung war weder unrechtmäßig abgelehnt noch war sie unaufschiebbar. Da die Klägerin erst nach erfolgter Operation bei ihrer Krankenkasse vorstellig geworden war, hat sich die beklagte Krankenkasse zu Recht geweigert, einen Anteil der Kosten zu übernehmen. Die Urteilsbegründung: „Beschaffen sich Versicherte, wenn sie nur Anspruch auf Sachleistungen haben, die Leistungen selbst, das heißt außerhalb der vom Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehenen Wege und Verfahren, so dürfen die Krankenkassen dabei entstehende Kosten grundsätzlich nicht erstatten.“ (Aktenzeichen S 9 KR 159/07)

2017-10-07T16:58:38+00:00 11. Februar 2010|Gesundheit, Versicherung|