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Gesetzliche Krankenkassen: Urteil legt strenge Fristen für Leistungsbescheide fest

Das Bundessozialgericht (BSG) hat ein Urteil gesprochen, das die Rechte von Patienten stärkt. Wenn eine Kasse einen Antrag auf Leistungsübernahme eines Versicherten nicht innerhalb der vorgeschriebenen Frist bearbeitet, gilt dieser als bewilligt. Das wurde bereits am 7. November 2017 vom Bundessozialgericht in Kassel so entschieden. Konkret waren zwei Fälle (Aktenzeichen B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R) diskutiert worden, in denen die Versicherten jeweils Operationen zur Straffung der Haut beantragt hatten. Die Bundesrichter wollen mit dieser Entscheidung gezielt die Patientenrechte, vor allem von mittellosen Versicherten, verbessern. Eine schriftliche Urteilsbegründung liegt noch nicht vor.

Fristen gelten insbesondere auch für Krankenkassen

Wie streng die im Gesetzbuch genannten Fristen anzuwenden sind war die Frage, über die es für die Richter zu beraten galt. Das Gesetz schreibt eine zügige Bearbeitung vor: Spätestens innerhalb von drei Wochen nach Erhalt des Antrages muss eine Entscheidung gefällt werden. Wenn ein medizinisches Gutachten zusätzlich gefordert wird, kann sich diese Frist auf fünf Wochen ausdehnen. Dies bestimmt der Paragraf 13 Abs. 3a SGB V, der die Kostenerstattung der Krankenkassen regelt. Zwei Landessozialgerichte hatten bisher unterschiedlich geurteilt. Zwei Frauen hatten in unterschiedlichen Bundesländern die Übernahme der Kosten für eine Hautstraffung am Bauch eingereicht, nachdem sie stark an Gewicht verloren hatten. Beide Krankenkassen hatten die Anträge zur Kostenübernahme für diese sogenannten Abdominalplastiken nicht innerhalb der gesetzlichen Frist beantwortet und die Ablehnungsbescheide erst nach Ablauf der Frist verschickt.

Stillschweigen bedeutet Bewilligung

Im Saarland hatte das Landessozialgericht zu Gunsten der Patientin geurteilt und war der Meinung, die Kasse müsse die Kosten für die Operation übernehmen, weil die Ablehnung der Übernahme nicht innerhalb der Frist eingegangen war. Das Landessozialgericht in Nordrhein-Westfalen war der Meinung, dass man es mit den Fristen nicht so genau nehmen müsse und dass der Ablehnungsbescheid daher rechtens wäre. Die Bundesrichter stellten sich hinter die Ansichten der saarländischen Richter und hoben das Urteil des Sozialgerichtes in Nordrhein-Westfalen auf. Fortan steht fest: die Krankenkassen (Liste aller Kassen) müssen innerhalb der drei beziehungsweise fünf Wochen nach Eingang des Antrages eine Entscheidung fällen, sonst gilt der Antrag als bewilligt. Wer als Versicherter innerhalb der Frist keine Antwort bekommt, kann davon ausgehen, dass die Kosten von der Kasse übernommen werden. Ausschließlich rechtswidrige Genehmigungen können widerrufen werden. Dies kann der Fall sein, wenn die Voraussetzungen für den geltend gemachten Anspruch nicht erfüllt sind.

2017-12-29T08:26:19+00:00 29. Dezember 2017|Gesetzlich, Gesundheit, Recht, Versicherung|